乳腺癌的治疗是手术为主的综合治疗，说到放疗，很多人可能想到的就是局部皮肤的影响，其实我们更应该关注的是心脏的影响。不是所有的乳腺癌都需要放疗，放疗有他的指证和适应症，我们在严格把控放疗标准的同时要做好心脏损伤的监控和处理。

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放射性心脏损伤出现的时间

放疗相对而言是一种局部治疗，超过50%的患者在乳腺癌的各个阶段中需要接受这种治疗。对于心脏体积暴露在大剂量射线中的危害，有数据显示尤其是左侧乳腺癌患者，不可避免会带来心脏组织的损伤。而且这种损伤的影响不是即时的明，在以后的时间也存在，如果合并其他影响心脏功能的因素在，这种放射损伤会加重心脏功能的破坏。这种损伤和化疗中阿霉素等药物引起的损伤不同，这种损伤主要是因为放射线对心脏血管的破坏间接引起的，一般在放疗结束后10-20年出现，也有在结束后前3年出现的，可表现为心包炎、缺血性心肌病、心脏瓣膜病和冠状动脉狭窄等。

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放射性心脏损伤的临床表现

放射性心包炎：是最常见的放射性心脏损伤，心包积液是早期表现，很多情况下无明显临床症状。急性期：在放疗过程中或放疗结束后1年内，可以表现为发热、胸痛、呼吸困难，也有可能没有症状，最严重患者可能会出现心包填塞。慢性期：主要表现为渗出性心包炎，在放疗结束后1年后出现，不及时处理也有可能发生心包填塞。缩窄性心包炎和心包广泛纤维化，是慢性进展的病理结果。

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放射性心机损伤：这是最重要的，也是最容易忽视的，因为临床症状不明显。心肌细胞在出生后6个月达成人水平，基本不能重生，这是为什么我们要关注心脏损伤的原因之一。射线对心脏的影响主要表现为心脏微循环继发性的内皮细胞凋亡，造成了心肌纤维化。这种改变导致了心肌顺应性降低，影响心脏的收缩和舒张功能。导致心肌收缩力下降。临床表现为心脏射血前期延长，左心室射血时间短。单纯性心肌收缩力下将可在治疗结束后6个月恢复如前。

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放射性冠状动脉病：冠状动脉病变在中老年患者中相对来说出现比较多，这种放疗引起的冠状动脉病变在病变部位和形态学上同一般冠心病不同。放疗引起的多发生在左前降支和右冠脉，缩窄通常出现在接近冠脉开口处。

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放射过程中对心脏损伤数放射性心肌损伤对心脏功能影响最大，乳腺癌患者接受放疗后死于心肌梗死、或缺血性心脏病的比例，在各个研究中报告不同，但是跟没有接受放疗的患者相比有明显的统计学意义。而且这种放疗剂量的影响不是即时的，在以后的5-10年，甚至20年都有影响。上文说到内皮细胞的凋亡，会导致炎症反应的发生，而这些又可以激活凝血系统，导致局部纤维蛋白的沉积，在炎症过程中细胞因子等又可诱导内皮细胞的增值反应，造成毛细血管腔的堵塞，而这些最终可能会形成血栓。

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放射性对心脏微循环系统的破坏不是唯一的，对大动脉也有损伤，导致动脉粥样硬化的发生。而乳腺癌病人本身的血脂水平比正常人就高，进一步加重了动脉粥样斑块的形成。而这一系列的影响最终导致动脉管腔狭窄，临床表现为心绞痛，严重者出现心肌梗死。因为很多时候，放射性心脏损伤没有症状，或者是治疗结束后很久才发现的症状，导致了很多患者的不在意，或者不以为然。针对一些亚临床症状，如果细心还是能够察觉的。作为临床医生更不能忽视这种远期影响，因为这是影响患者生存期很重要的一个因素。要知道很多癌症最后不是死于本身，是死于相关的脏器功能衰竭。

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影响放射性心脏损伤的因素除了放疗剂量本身的影响，还有其他因素。比如化疗、靶向治疗，这也是下两篇文章我要介绍的内容。放疗基本上都是接在化疗后面，化疗中蒽环类药物本身就存在心脏毒性，如果再次基础上再接受放疗的话，心肌损伤的概率会明显增加，除了蒽环类药物、紫杉类、氟尿嘧啶均可引起心脏损伤。靶向治疗所导致的心脏损伤大部分是可逆的，研究显示放疗联合曲妥珠单抗靶向治疗并不会增加放射性心脏损伤的发生。除了这些，还有高血压、糖尿病。高血脂，吸烟状态以及年龄等都是影响因素。

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放射性心脏损伤的诊断和监测方法

目前来说对于放疗性心脏损伤没有特异性高敏感的诊断和监测手段，临床上最常用的是心电图和心脏超声以及心肌酶谱的检测。心电图最常见的变化是ST-T段改变，超声心动图多出现心脏舒张功能改变，左心室射血分数是一个重要的指标，但这对早期心功能的监测并不敏感。心肌酶谱检测包括血清乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)，其中CK和CK-MB应用最为广泛，可以作为放射性心肌损伤早期观察指标。

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除此之外要提到血清肌钙蛋白I（CTn I）的测定：肌钙蛋白对心肌损伤的诊断据有很高的特异性和敏感性，仅存在于心肌细胞中，在心肌细胞完整的情况下，CTn I无法通过细胞膜进入血液循环，但心肌细胞发生变性坏死，便可进入血液中。血清中CTn I水平的变化可反应心肌损伤的程度，呈线性相关，就是心肌细胞损伤越严重，这个值越高。这个指标在左心室射血分数发生改变前就能够被检测出来。是目前比较推荐的生化指标。

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放射性心脏损伤的预防

这种放射性损伤主要是因为剂量累积导致的，作为患者对放疗本身没有什么好的方法可以改变，但是我们也提到了其他因素影响，高血压、糖尿病。高脂血症等，这些要做好监测和处理，管理好这些重要的指标，这些都是心脏病的危险因素。如果这些指标管理好了，相应的预防措施就做的很好了。写这篇文章的目的就是让大家对放疗性心脏损伤有所了解，要知道相关的危险因素和如何改善和减少这些不良影响。

我是乳腺科王医生，热衷于学习，也热爱科普。医生这个行业做到老学到老，对于疾病的认识也会越来越深刻。我一直觉得临床医生的工作重心不仅仅在治疗，还在于教会患者管理身体和预防相关不良反应及并发症。感谢您的关注，您的点赞和评论都是鼓励和肯定，如果觉得有用，可以收藏和转发，健康科普，有我，有你，有大家！