中华医学会病理学分会、中华医学会病理学分会皮肤病理学组

黑色素瘤是一类起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，发生于皮肤、黏膜及眼葡萄膜等部位，准确、规范的病理诊断对黑色素瘤的临床治疗及预后判断具有重要意义。

发生于不同部位的黑色素瘤具有相似的组织学特点，但其发病机制、分子遗传学改变以及分期和预后有一定的差异。我国黑色素瘤的发生部位以皮肤最为常见，其次为黏膜，其他部位相对少见。

常用概念及释义

·雀斑样增生指位于表皮基底层的单个黑色素细胞增生，或分散分布或连续分布，属于良性/恶性黑色素细胞瘤；

·派杰样播散指黑色素细胞单个散在或呈巢状霰弹样分布于表皮全层，显著见于皮肤黑色素瘤；

·水平生长期是皮肤黑色素瘤的早期发展阶段，此时肿瘤细胞还局限在表皮内或者已进入真皮乳头层，但肿瘤细胞以单个或小巢状存在，真皮内瘤巢小于表皮内瘤巢且没有核分裂象；

·垂直生长期是皮肤黑色素瘤的中晚期发展阶段，此时黑色素瘤细胞进入真皮并向纵深发展，真皮内出现大于表皮内瘤巢的肿瘤细胞团，可见核分裂象；

·消退指黑色素瘤的消退包括临床消退和组织学消退，但临床上对此存在一定争议；

·微卫星转移指位于皮肤或皮下组织的显微镜下转移灶，邻近或位于皮肤黑色素瘤原发灶深部，与原发瘤不相连；

·卫星转移指与皮肤黑色素瘤原发灶间距不超过2cm的肉眼可见的皮肤和/或皮下转移灶；

·移行转移/中途转移指位于皮肤黑色素瘤原发灶和区域淋巴结之间的皮肤和/或皮下组织中，且与原发瘤间距超过2cm的临床显性转移灶；

·外科切缘指外科医师进行皮肤黑色素瘤切除术时，所测量的肿瘤距切缘的距离，而非肿瘤离体中性甲醛溶液固定后测量的距离，因为固定会引起标本的皱缩，使得测量数值小于实际数值

·前哨淋巴结指肿瘤发生淋巴道转移的第一站淋巴结，最早用于黑色素瘤，不同部位的黑色素瘤有相对应的前哨淋巴结。

临床信息

全面了解临床信息，包括患者的年龄、皮损部位、临床病史（是否处于妊娠期等）、皮损进展及大体外观等情况，对于黑色素瘤的病理诊断至关重要。黑色素瘤病变大体外观是病理诊断的重要线索，因此临床医师应通过各种方式向病理医师提供首次术前的病变大体照片和/或皮肤镜照片。

组织标本的送检及处理

所有临床怀疑黑色素瘤的病例，均应进行病理学检查以明确病变性质。标本需完整送检，如有病灶、切缘及前哨淋巴结等多份标本，请分别盛装送检，并在病理学检查申请单上说明；活检方式依临床情况决定，在初步判断无远处转移的皮肤黑色素瘤，不建议部分切取活检，应尽量行病变完整切除活检，以全面评估获得确切组织学诊断和厚度，如病灶过大或已有远处转移需要确诊的，可行部分活检，其包括部分切取活检、环钻活检或削刮活检，不建议穿刺活检；标本应放置在3.7%中性甲醛液固定6~48h，并根据临床提供的解剖位放置标本并拍摄大体照片，观察并描述肿瘤的大小、形状和色泽，表面有无溃疡，周围有无卫星转移灶等情况；在进行前哨淋巴结检查时建议行石蜡切片检查，记录淋巴结数量，有无粘连，肉眼有无转移情况；区域淋巴检查时应尽可能仔细查找所有淋巴结，记录淋巴结数量，有无粘连，肉眼有无转移问题。

组织病理学诊断

不同部位黑色素瘤的病因、分子背景和生物学行为不一。皮肤黑色素瘤最常见的4种组织学类型为肢端雀斑型、恶性雀斑型、表浅播散型和结节型；少见组织学类型包含促结缔组织增生性黑色素瘤、起源于蓝痣的黑色素瘤、起源于巨大先天性色素痣的黑色素瘤、儿童黑色素瘤及痣样黑色素瘤等。特殊部位或特殊类型黑色素瘤包括肢端黑色素瘤、黏膜黑色素瘤、甲下黑色素瘤、眼葡萄膜黑色素瘤及Spitz黑色素瘤五种。

黑色素瘤的组织病理学诊断时应先了解临床信息及病变大体信息，根据不同类型的黑色素瘤组织病理学诊断需依据各系统最新版WHO肿瘤分类中相关内容，结合必要的免疫组织化学检查结果、分子病理检查结果等进行综合判断，对于诊断困难的病例，建议进行MDT讨论，必要时提请院际专科病理会诊。

临床病理预后指标及释义

·Breslow厚度指皮肤黑色素瘤的肿瘤厚度，是T分期的基本指标；

·溃疡形成是黑色素瘤T分期的重要修正指标；

·Clark水平分级指皮肤黑色素瘤的浸润深度，分为5级；

·肿瘤浸润淋巴细胞指在肿瘤细胞之间浸润、破坏肿瘤细胞巢的淋巴细胞，不包括围绕肿瘤周边的淋巴细胞；

·原发肿瘤有丝分裂率指1平方毫米的浸润性肿瘤中见到的核分裂数；

·淋巴管血管侵犯指黑色素瘤细胞团出现在淋巴管和/或血管管腔内，瘤细胞团表面被覆内皮细胞或血管管腔内有血栓形成；

·亲神经性指黑色素瘤细胞发生肿瘤主体之外的神经周围侵犯和/或神经内侵犯。

病理学TNM分期

不同部位的黑色素瘤采用不同的pTNM分期指标，病理报告必须提供pTNM分期相关指标。

·皮肤黑色素瘤pTNM分期用范围包括：唇、眼睑、外耳、面部其他部位、头皮和颈部、躯干、上肢和肩部、下肢和臀部、大阴唇、小阴唇、阴蒂、外阴、包皮、龟头、阴茎体、阴囊。

·头颈部黏膜黑色素瘤pTNM分期适用鼻腔、鼻窦、口腔、口咽、鼻咽、喉和下咽范围；

· 眼黑色素瘤：眼虹膜黑色素瘤、睫状体脉络膜黑色素瘤及结膜黑色素瘤分别有不同pTNM分期，具体内容参见第八版AJCC肿瘤分期中相关内容；

·消化道（食管、小肠和大肠）黑色素瘤、阴道黑色素瘤暂无pTNM分期，宫颈黑色素瘤pTNM分期参照宫颈癌；

·脑膜黑色素瘤pTNM分期同其他脑膜肿瘤。

术中冷冻切片病理学检查

对于病灶较小、不典型的病例以及甲床黑线的活检病例，术中冷冻切片病理学检查的准确率更低，不建议行术中冷冻切片病理检查确定病变性质，仍建议术前活检明确性质。仅在病灶较大、具有典型的黑色素瘤临床特征时可考虑术中冷冻切片明确性质，以完成一期根治手术。对于已经活检确诊的患者，需术中冷冻切片确定切缘情况的亦不建议采用术中冷冻切片确定切缘情况。

免疫组织化学和荧光原位杂交检查

·黑色素细胞特征性免疫组织化学标志物：黑色素瘤的肿瘤细胞形态多样，尤其是无色素性病变，常需要与癌、肉瘤和淋巴瘤等多种肿瘤进行鉴别；

·良恶性鉴别诊断辅助免疫组织化学标志物：目前黑色素细胞增生性疾病的良恶性鉴别主要依靠常规组织学诊断，免疫组织化学和基因检测有一定的辅助鉴别价值，但需根据具体鉴别黑色素细胞肿瘤类型加以选择应用；

·多位点荧光原位杂交（FISH）检查：包括四色经典探针CCND1、RREB1、MYB和第6号染色体着丝粒，以及补充双色探针MYC和CDKN2A。

与治疗相关基因的分子检测

对黑色素瘤患者进行分子检测可以指导临床治疗及判断预后。根据中国肿瘤临床学会（CSCO）发布的黑色素瘤诊疗指南（2020版）的建议，患者治疗前建议行基因检测进行分子分型，目前成熟的分子靶点包括BRAF、C‑KIT和NRAS。

黑色素瘤治疗相关的常见基因BRAF、NRAS和C‑KIT变异检测方法特点及推荐级别

皮肤黑色素瘤病理学诊断报告内容及规范

皮肤黑色素瘤原发灶的病理学诊断报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，建议组织病理学报告内容包括：肿瘤部位、标本类型、肿瘤大小或范围、组织学类型、Breslow厚度、有无溃疡、浸润深度（Clark水平分级）、核分裂活性、切缘状况（包括各切缘与肿瘤的距离）、有无微卫星转移灶或卫星转移灶、有无脉管内瘤栓、有无神经侵犯及前哨和区域淋巴结转移情况等。与此同时，还包括相关免疫组织化学、FISH 检测及靶向治疗相关分子检测结果（BRAF、C‑KIT、NRAS等）等辅助诊断结果。