近日浙江台栏目《1818黄金台》栏目报道，嘉兴徐先生爱人因为脑血管畸形，在嘉兴二医院做了开颅手术，出院后又到县康复中心继续治疗，前后住院将近2个月，目前已经花费了20多万治疗费。

由于爱人十年前买过太平洋的金瑞人生C重大疾病保险，附加有金瑞人生重疾，当他们向太平洋保险申请理赔时，保险公司却拒赔了，不仅不赔钱，而且只退保单现金价值5000多块钱，交了6万多保费，怎么也想不通。

保险公司认为脑血管畸形是先天性疾病，做除外责任，根据合同约定，只能赔现金价值。

一、背景介绍

根据徐先生提供的出院诊断，脑血管畸形，试行了开颅手术。看下出院诊断：

在医学上，脑血管畸形是脑血管先天性、非肿瘤性发育异常，是由于发育障碍引起的脑局部结构和血管异常。所以认为保险公司认为这是先天性疾病，也并无不对。

消费者投保的保单是金瑞人生C款，附加金瑞人生重大疾病保险，属于分红型重疾险，保35类重疾，发生重疾赔保额，一年交6600多元，保额15万。

这35类疾病，并不包括开颅手术，也没有跟脑血管畸形相关。

2、那么保险公司的赔付是否合理呢？

徐先生看到保单合同以后，认为妻子属于合同中约定的脑中风后遗症的疾病定义，保险公司应该赔：

合同关于脑中风后遗症疾病定义是：

脑中风后遗症，一般高血压引起血管破裂，引发脑溢血，180天后仍然没有痊愈，出现后遗症，才能赔脑中风后遗症，这与本案中的脑血管畸形试行开颅手术并不相关。如果真的依照合同，确实不在保障范围内。

保险公司认为脑血管畸形属于先天性疾病，属于合同免责范围，按照合同约定，这种情况只能赔现金价值。

最终给出的处理意见：拒赔退现金价值

三、案件最终结果

徐先生总共缴费6万多，不仅不赔钱，而且只退5000多现金价值，无论如何也不能接受，最后进行了投诉。

最后在当地银保监局调解下，保险公司考虑到投诉压力，决定通融赔付一半保额，也就是赔7.5万。

然而徐先生对这个结果，仍然不满意，保险公司答复如果不同意的话，可以走诉讼程序。最终结果怎样，后面还要继续等待。

四、案件带给我们的反思

1、保险合同条款设计得不合理

很多先天性疾病如果没有发病，谁也不会去做相关检查，日常很难发现，属于主观上无恶意，跟已经检查出先天性疾病，隐瞒病史投保完全是两码事。

合同免责条款，将先天性疾病作为除外责任，都只能退现金价值明显不合理，除非证明消费者刻意隐瞒，有明显骗保嫌疑。

谁能接受，交6万赔5千，保险公司不承担赔付损失，还反过来侵占5.5万？

先天性疾病，属于已经存在的疾病，保险公司不赔可以理解，无论怎样，像徐先生这种情况至少应该可以退回保费而不是现金价值。

2、注意检视老保单保障范围

十几年前重疾险，普遍保二三十种疾病，疾病种类太少，虽然都是高发疾病，但是对于个人而言，理论上任何疾病都有可能。

过去的金瑞人生重疾，就不保开颅手术，而当前的很多重疾险已经可以保开颅手术。

不是先天性疾病情况下，因为意外或疾病导致的开颅手术都能赔重疾保额。

过去买了很多老保单，有条件可以适当加保。

3、 维护合法权益不怕事情闹大

这个案例上，保险公司拒赔有道理，但是拒赔以后只退现金价值，要知道徐先生夫妇交了10年的保险费，保险公司需要考虑对方目前家庭急需用钱的现实，不应该咬文嚼字扣条款。

通过向监管机构投诉，调解下能够赔7.5万，已经算是比较好的结果，如果继续诉讼，想要全额赔款的概率并不高。

写在最后

笔者记得见过先天性疾病最终获赔的诉讼案例。

那是一个小孩子有住院病史，消费者投保时提供检查资料，保险公司核保通过，后来保险公司以小孩子得的先天性疾病拒赔。

法院认为客户已经履行健康告知义务，并不知道有先天性疾病，无主观恶意，而保险公司没有尽到投保审核核实义务，最终决保险公司需要赔偿。

你觉得这个案件保险公司应该全额赔款吗？

如果你有更多保险疑问，可以关注我，在下面留言，本人是财经编辑，工作之余在一一解答。