小咳嗽有大讲究，儿童慢性（湿性）咳嗽了解一下！

秋冬交替之际，持续咳嗽的孩子成了家长的一块心病：感冒老是不好怎么办？万一咳出个支气管炎、肺炎怎么办？

实际上，持续咳嗽，并伴有咳痰或明显痰鸣音，病程超过4周，在医学上被定义为慢性湿性咳嗽，而且它是儿科常见症状。也正因为常见，它很容易被误诊为“上呼吸道感染”、“支气管炎”甚至“肺炎”，造成反复使用抗菌药物及止咳化痰药物，但其实并不是所有的湿性咳嗽均为细菌感染所致。

我们该如何第一时间看出敌人的伪装，出奇制胜呢？上周，在中华医学会第二十四次全国儿科学术大会上，来自上海交通大学医学院附属新华医院的张建华教授带来了《慢性湿性咳嗽诊治进展》，为大家答疑解惑。

一、儿童慢性（湿性）咳嗽概念是什么？

首先，张建华教授讲解了儿童咳嗽的概念：

儿童咳嗽类型可分为：正常咳嗽、特异性咳嗽以及非特异性咳嗽。

根据时长，其又可分为：

• 急性咳嗽（≤2周）

• 迁延性咳嗽（＞2周，≤4周）

• 慢性咳嗽（＞4周）

其中，慢性咳嗽又分为非特异性咳嗽，干性咳嗽/湿性咳嗽。而慢性（湿性）咳嗽的症状最为明显，即：

• 持续咳嗽，并伴有咳痰或明显痰鸣音，病程＞4周；

  
  

• 体征、体检、X线可异常，但尚不能明确特异性病因。

“大部分湿性咳嗽会伴随着一些轻伤，好多小朋友他会感到咽喉有异物感、刮擦感以及黏液的附着感。”张教授提醒到。

那么，引起慢性湿性咳嗽的原因是什么呢？

二、儿童慢性（湿性）咳嗽主要机制是什么？

张建华教授将其归结为2点，即：气道黏液高分泌和气道黏液清除障碍。

前者是由于胆碱能神经功能失衡，导致炎症细胞、炎症因子的介入以及胆碱能神经功能的亢进不断使黏液增生。

图1：气道炎症/ACh与黏液高分泌/图片来源张建华教授PPT

后者则是因为整个粘膜的纤毛清除功能产生了障碍，这可能是先天性原因，也可能是来自感染原因，比如炎症导致的肿胀。

图2：气道黏液清除障碍/纤毛受损/图片来源张建华教授PPT

两者叠加导致痰液不断增多，而年幼儿童湿性咳嗽常无法咯痰，而仅表现为喉间痰鸣，进一步加剧。

三、儿童慢性（湿性）咳嗽的病因有哪些？

更多时候，慢性湿性咳嗽临床症状表现较为复杂，如何分析病因并对症下药成为一个关键问题。为此，张建华教授列举了一些常见例子。

上气道咳嗽综合征：

上气道咳嗽综合征（UACs）：鼻咽部等疾病，又称鼻后滴漏（流）综合征（PNDs）。

临床特点与诊断：症状包括干性或湿性咳嗽，清嗓样，以清晨或体位改变时为甚；鼻塞、流涕；咽部滴流感、异物感、咽痒感、刮擦感、粘液附着感。

体征：咽后壁滤泡增生，粘液附着。

病因：鼻炎、急/慢性鼻窦炎、急/慢性咽喉炎、扁桃体炎、腺样体增生等。

治疗：针对病因治疗

儿童哮喘/CVA（咳嗽变异性哮喘）并感染：

儿童哮喘/CVA细菌性感染的病因：

• 气道炎症：有利于细菌繁殖，不利于细菌排出

• 病毒感染：呼吸道粘膜屏障破坏

• 过敏原、炎症介质：上皮细胞紧密连接破坏

• 气道局部免疫功能：下降

• 鼻窦炎化脓性分泌物：下流

目前诊断依据尚不明确。

治疗：哮喘治疗；抗感染需注重合理性。

迁延性细菌支气管炎（PBB）：

PBB是指传导性气道的迁延性或持续性细菌性感染。

机制与相关危险因素：

• 细菌形成生物被膜

  
  

• 气道粘液纤毛功能清除障碍

  
  

• 危险因素：感染因素（病原持续气道感染），先天因素（免疫缺陷、畸形等），环境因素（烟雾、PM2.5暴露等）。

支气管扩张：

原因为长期气道感染、炎症、阻塞、纤毛功能障碍，痰液排出困难；从而导致气道扩张、重塑，长期慢性湿性咳嗽。

图3：支气管扩张的发病机制和干预措施/图片来源张建华教授PPT

迁延/慢性肺炎：

迁延性肺炎的病程一般在1~3个月，慢性肺炎则会＞3个月。

临床特征：

• 病因：主要为感染控制不理想

  
  

• 伴随：先心、气道发育异常、免疫缺陷、胃食管反流等

  
  

• 年龄：＜3岁，尤其＜1岁

  
  

• 症状：持续性（可缓解）咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难

  
  

• 影像：肺部感染旧病灶、新病灶

治疗：抗感染、对症、祛痰、寻找病因。

百日咳/类百日咳综合征：

• 百日咳：鲍特菌感染导致的呼吸道传染病

  
  

• 类百日咳：Mp、Cp、Adv、鲍特菌属其他菌等引起，症状相似。

临床特征：

图4：临床特征/图片来源张建华教授PPT

气管-支气管/内膜结核：

是指发生在气管、支气管粘膜、粘膜下层、平滑肌等的结核病。

临床特点：

• 症状：咳嗽、咳痰、可伴有咯血，结核中毒症状，喘息

  
  

• 体征：不明显，或干湿罗音、喘鸣音

主要通过病史、接触史，实验室的T-SPOT检查以及影像学、纤支镜进行诊断。

治疗：抗结核、气道内介入

支气管异物

包括：

• 外源性异物：呛入/吸入（食/异物）

• 内生性异物：塑型支气管炎/肿瘤

临床特点：

• 误吸异物病史

• 突然剧烈咳嗽（大部分没有）

• 肺部继发感染症状、体征

• 慢性（湿性）咳嗽：数月

• X-线特有的表现

主要通过影像学、支气管镜检查进行诊断。

治疗：支气管镜去除异物，抗感染、对症治疗。

儿童慢性（湿性）咳嗽怎么治疗？

张建华教授表示，儿童慢性（湿性）咳嗽在临床上非常常见，但是病因却不简单，有时甚至会涉及心血管发育等问题。综合来看，其治疗原则应该秉持病因、抗感染、祛痰、抗气道炎症、随访与再评估。

在抗感染治疗方面，建议使用：β-内酰胺类、大环内酯类、抗真菌类以及抗结核类药物；

祛痰治疗方面，建议使用：粘液溶解剂、粘液抑制剂、粘液动力促进剂、粘液清除剂；

抗气道炎症方面，建议使用：糖皮质激素。

本文首发：医学界儿科频道

报道专家：上海交通大学医学院附属新华医院的张建华教授

本文整理：医学界NCCPS 2019报道组-喵喵

责任编辑：李小荣

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