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为此，中国临床肿瘤学会、觅健患者社区、胃爱喝彩胃癌关爱平台共同组织发起【胃爱喝彩——胃癌专家公益活动】，第五期我们邀请了山东省肿瘤医院肿瘤内七科主任刘波教授以及山东省立医院胃肠外科副主任靖昌庆教授为患者解答相关问题。

本期我们精选了几位患者的案例，分享如下。

患者1

我母亲胃癌晚期，her2检测阳性，需3周注射一次曲妥珠单抗。

问题：

1. 因疫情推迟用药是否有影响？

2. 如果推迟用药，是否有补救或替代措施？

首先有研究表明免疫组化HER2(++)，同时fish阳性或者免疫组化HER2（+++）的病人，在化疗基础上需每3周注射一次曲妥珠单抗，第一次8mg/kg，而后每次6mg/kg，但在每次注射前需测量左室射血分数，只有在50%以上才能联合用药，总生存会达到16个月的时间。从剂量来说，因为疫情可能存在停药现象，但一支曲妥珠单抗是440mg，有效期是28天，因此建议在时间内使用会对患者的帮助大一些。如果症状比较严重，还是应当考虑到医院就诊，如果症状较轻，可以暂缓适当推迟用药。

补救或替代措施的话，可以联合用药，像是sox或selox方案，也可以口服希罗达或S1这样的药物进行治疗。

图片来源：摄图网

患者2

手术后定期复查的患者，因为疫情的影响，

哪些情况下可以推迟复查，哪些情况下必须立即去医院检查？

首先，如果是早期胃癌，那么复查时间就没有一个紧迫性，可以推迟；进展期或者晚期胃癌患者，若出现急症或特别不舒服的情况，还是建议到当地医院就诊，检查内容需咨询当地医生，梗阻、胃储留、出血等等的原因还是需要立即处理。

患者3

女，52岁

今年2月12日，因胃部疼痛一周去医院检查，胃镜见胃窦部病变，

病理提示低分化腺癌，免疫组化：HER2（+++），Ki67 90%。

上腹部CT提示：十二指肠受侵，腹膜后淋巴结转移。

医生说手术风险大，建议先赫赛汀+SOX方案，后期看效果再调整。

问题：想请教医生有没有好的建议？

从病理来看，这是一个恶性程度非常高的，分期也比较晚，可以看到十二指肠受侵和腹膜后淋巴结转移，那么可以转化治疗。按上述的方案每两个周期做一个CT的评估，如果疗效不错，可以再做两个周期的一个CT评估。

另外，也可以做PET-CT看一下肿瘤缩退的情况，和与周围组织的关系以及腹膜后淋巴结肿瘤消退的情况，然后可以适当进行手术。

从外科上说，有两大风险，第一是远处转移，即便是淋巴结清扫这样的手术是无法清理干净的，且对病人的生存没有益处；第二个十二指肠受侵，是局部风险，如果勉强手术，容易造成十二指肠残端漏，这是相当致命的。

患者4

我父亲71岁，胃癌无法手术，目前正在化疗，但是因为双侧上肢发生静脉血栓无法采取picc置管，担心后续长期治疗对血管伤害太大无法进行

问题：想问下是否可以采取手术取栓，然后进行置管。

首先肿瘤患者发生血栓的概率是非肿瘤患者的4.7倍，因此要先进行评估，若分值在3分以上，则建议抗凝治疗。若是双上肢血栓的情况，栓子有可能脱落到肺脏，引起肺动脉栓塞，此时患者将有很大的危险。综上是不建议PICC取栓和置管的。

外科角度，可以使用静脉输液管，患者的生存条件会高一些，血栓也不容易掉。另外是否需要颈内静脉或者锁骨下静脉置管，还需心血管内科医生进行评估。若评估之后不适合进行手术，可以选择口服药物进行控制。

图片来源：摄图网

患者5

男，57岁。因为胃穿孔查出胃癌，没远端转移，没化疗直接手术

术后病理：胃腺癌，部分印戎细胞。浸润浆膜及周围脂肪，神经侵犯（3+），九个淋巴结转移，her2(2+)，fish阴性。

问题：这个病理是不是很糟糕？生存期多少？目前化疗貌似不太有效，cea逐步升高。怎么办？

从信息来看是晚期病人，且到了III期，预后较差，5年的生存率在20%-30%，因此生存期是不好的。

目前来看，少了赫赛丁的治疗，又是印戒细胞癌，因此对化疗并不敏感，建议用S1或紫衫类药物进行化疗。另外，cea的升高还要做CT的检查，观测手术是否切的干净，是否有一些新的病灶出现和复发的情况，再根据指南分线治疗。

从外科角度说，该病人是因为胃癌而引起的穿孔，那么腹腔广泛种植转移的概率将会非常的大，根据cea的升高，要保持复查，警惕腹腔内种植转移的情况，若出现腹水，不止要辅助化疗、PET-CT，还要做腹腔的热灌注治疗。

患者6

病人her2阳性低分化胃癌

16年初根治手术后卡培他滨加奥沙利铂化疗7次。

18年初肺转，出现肺部癌性淋巴管炎，4月骨转，9月脑垂体柄转移（做了头部伽马刀治疗），期间一直用赫赛汀加卡培他滨。11月做了基因检测还是her2阳性并且扩增很厉害，但mss以及tmb7.5。

目前大夫准备换药但方案还没出，病人有点虚弱，主要表现为浑身无力。

问题：想问一下各位医生用药方案。另外不知t-dm1这个靶向药是否可以尝试？

首先病人在辅助化疗7次之后出现了脑转移，那么要看是否有相应症状，有的话可以使用脱水药物治疗，如果没有，则进行全身治疗。

t-dm1的药物实质上是赫赛丁的基础上加了紫杉类的药物，此种方法在乳腺的领域运用比较多，但在胃癌中的效果并不是很好，因此并没有获批此种方案，不建议。

二线的选择，建议用紫杉类药物，因为病人虚弱乏力，还是考虑单药治疗，若身体状况不理想，可以换白蛋白紫杉醇进行替换治疗或者S1单药治疗，不推荐t-dm1。且从信息上看，免疫治疗的效果可能不会很好。

患者7

男，68岁，胃癌晚期HER2阳性，使用曲妥珠单抗+化疗三个周期，应该于2月3日进行第四次化疗，但目前疫情导致医院不收住院

问题：应该怎么办？延误治疗病情会恶化吗？

目前来说，建议居家隔离治疗。但特殊情况，晚期胃癌有症状还是要去医院就诊的。若肿瘤负荷不是很大，可以延迟到医院就诊的时间。

图片来源：摄图网

患者8

来自广东省深圳市的任女士，于2018年8月确诊3B期，胃低分化腺癌，部分印戒细胞癌。

治疗过程：

2018/8/8腹腔镜根治术

2018/9—2019/2术后化疗六次奥沙利铂+卡培他滨；

2019/11复查CT提示肠系膜间结节

2019/11/25行腹腔探查术，切除结节两枚，紫杉醇腹腔热灌注三次；

2019/12/9复查CT提示左侧附件结节，伊立替康+氟尿嘧啶化疗四次；

2020/3/3复查CT提示左侧附件结节较前增大，膀胱上缘结节疑似种植转移。

问题：咨询进一步治疗方案。

首先考虑用紫杉类药物进行腹腔的热灌注，然后进行三线治疗，需要保持HER2的监测，如果HER2(++)fish阳性或HER2(+++)的情况，可以考虑用赫赛丁进行靶向治疗。另外，一部分紫杉类药物用于腹腔热灌注，另一部分用于全身化疗或者加上阿帕替尼进行治疗。

从外科角度看，女性、3B期和印戒细胞癌的情况，要警惕腹腔种植转移和卵巢占位的情况，另外氟尿嘧啶的话可以换成替吉奥，因为后者对腹腔转移比其他药物有相对好的一些作用。