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在很多人的认识当中，“小毛病靠药物，大病靠手术”、“病得严重都得手术治疗”、“药物治不好的病肯定还有开刀的办法”。这种想法对吗？

肯定是不全面的。

作者在很多科普中反复强调过，疾病是复杂的，每种疾病都有它的病因，这些原因有些是人们已经知道的，有些还在探索中。此外，现代医学的治疗也不仅仅局限为药物和“开刀”（外科手术）。还有一些其他的方式方法。如介入治疗、放射治疗等等。

疾病根据不同的发病的机制和特点，也决定了其并非都需要手术治疗，甚至是有些疾病无法进行手术治疗。还有的疾病，手术不是为了治愈疾病本身，而是为了挽救生命进行的抢救性措施，是严重疾病最后用来保命的“没有办法的办法”，开刀的目的只有一个，即“保命”，对于治愈疾病本身却没有太大的帮助。

就像是脑血管堵塞导致的脑梗塞/脑梗死。通过作者以往的科普大家可以知道，大脑的主要功能细胞-神经元细胞，是“不可再生”细胞，一旦死亡将无法生出新的细胞来替代。而治疗这类疾病的关键在于预防血管堵塞，也就是说，在血管没有堵塞之前“做文章”，通过饮食调节、适度锻炼、控制慢性病（如“三高”）等来“未病先防”。如果真的已经出现了堵塞，就要和病魔抢时间，在脆弱的神经元细胞因为缺血缺氧死亡而大量之前把阻塞的血管再次开通，以求能把损失降到最低。上述相关的内容，作者以往的科普均有详述，感兴趣的朋友可以点击以下蓝字部分查看，在此就不赘言了。

1.适度体育锻炼可以减少心梗脑梗发生率，医生解读怎么做到“适度”

2.高血脂不吃药行不行？医生说：可以，但需要注意以下事项。

3.急性脑梗塞很可怕？脑科医生：得病后尽早来医院，我们有好办法。

作者今天着重要为大家介绍的是一个在临床上时常被病人家属问到的问题，即“医生，你说病人的脑梗塞很严重，能不能做手术治疗？开刀能不能治得好？不落后遗症”。这种心情可以理解，因为大家平时的认知中，“重病需要开刀”。但是，对于脑梗塞，“开刀”未必能解决问题，对于大部分脑梗塞的病人来说，也并不需要开刀治疗。

介入手术（图片来自网络）

“手术”和“开刀”

首先，作者为大家介绍一下两个概念，即“手术”和“开刀”，在医学相对发达的今天，医疗技术随着科技的发展而不断进步，通过新的方式和方法进行更有效而微创的治疗。由此，有些概念性的名词就随之发生了变化。如在很多年前，“手术”就仅仅指“外科手术”，即通过手术刀打开人体局部进行的外科操作，也就是咱们常说的“开刀”。但是近几十年来，外科的操作已经不仅限于使用手术刀来治疗了，有一种方法叫做“介入治疗”，还有一种叫做“内镜治疗”。

介入治疗。相信很多朋友都听过“心脏放支架”这种治疗方法，它就是一种典型的介入治疗方法，即通过特殊的影像学设备（数字减影血管造影(DSA)机器），医生将特殊的导管通过手腕或者是大腿根的动脉血管，在DSA机器的引导下找到病变的血管（血管狭窄等），然后沿着这一条人工临时建立的管道将支架等人造器械放置到病变部位，从而起到了不开刀而治疗疾病的目的，使得病人受到的创伤大大减小，很多情况下，病人仅仅需要局部麻醉（即在穿刺部位打个“小针”），整个手术过程中，病人是清醒的，且手术操作病人是几乎没有痛感的，术后仅仅需要在穿刺的大血管处压迫止血数小时，病人当天至多第二天就可以下床活动，待穿刺点愈合后，身上连个伤疤都不会存在（本来就是个“针眼”，当然不会有伤疤）。对于脑血管堵塞的介入治疗。大家可以通过上文相关科普链接进一步了解，在此不再赘言。

内镜治疗（图片来自网络）

内镜治疗。所谓“内镜”，就是通过带有摄像头的设备通过需要手术部位的约1厘米的小洞进入到人体内部，医生便可以清楚的看到人体内的情况了。再通过另外两个小孔，把特殊的手术器械放到体内，医生就可以在体外进行操作。一般情况下，这种手术在仅需要3个左右一厘米大小的小孔就可以完成以往数厘米甚至数十厘米大刀口才能完成的外科手术。为病人减轻了痛苦。很多情况，仅需要“粗针”穿刺即可，也很少或用到手术刀。还有一些情况下，医生通过内镜沿着人体的某些生理通道进行手术操作，如沿着胃肠镜进行胃息肉或胆管病变的手术治疗，这种治疗连“小孔”的创伤都避免了。

所以，由上述内容可知，现如今的“手术”和“开刀”已不再是一个概念了。很多的手术操作已不再需要手术刀来完成了。甚至是很多的手术操作已不再是外科医生在做了，内科医生同样可以通过介入或内镜来进行手术治疗。

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“脑血管堵塞”和手术治疗

以往，医生们常常把脑梗塞这类“脑血管堵塞”性疾病称为“内科病”，也就是说，这类疾病主要是以内科治疗为主，外科手术帮助不大。但是，随着科技的发展，医生们的治疗手段也有了发展，从上文可知，“手术”不仅仅是“开刀”，还有其他方式。

如，脑血管堵塞了，医生可以通过介入手术的方法将堵塞血管的血栓或其他性质的栓子“拉出来”，即取栓治疗。也可以通过导管，找到堵塞的血管位置，将溶栓药物直接注射到血栓处，即动脉溶栓治疗。这类技术目前已经较为成熟了，在规模相对大的医院都可以开展了。至于具体的内容，感兴趣的朋友可以查看上文相关链接的第三篇，在此不再赘述。

不过，有一点需要强调的是，溶栓/取栓治疗，针对的都是“急性脑梗塞”的“超急性期”，即在脑梗塞初发病的4.5小时内（可以根据CT造影剂灌注成像的结果在此基础上把时间进一步延长，特别是对于取栓治疗）。也就是说，当已经得病“好几天了”的情况下，溶栓/取栓治疗就不能进行了，所以说“时间就是大脑”，急性脑梗塞到医院的时间在一定程度上决定了病人的结局。至于为什么，详见文首的相关科普。

“脑血管堵塞”和“开刀”

至于通过外科手术，即“开刀”的方法治疗脑梗塞又是一种什么样的情况呢？医生们常常用“保命治疗”来描述它。

通过作者的相关科普，大家应该知道了，脑梗塞是给脑部供应血液的动脉血管堵塞引起的脑局部缺血缺氧性疾病。所以，它是“脑血管病”的重要类型之一。血管堵了，再通开它是需要恰当时机的，这一点上文也介绍了。再者，开通血管我们现在既可以通过“输液”（静脉溶栓）也可以通过介入（动脉溶栓/取栓）的方法进行，完全不需要打开脑壳那么大动干戈。并且很多时候堵塞的血管都在脑子的深部，即使打开脑壳也无法解决堵塞的血管。因为不可能把脑子划开暴露血管，因为那样的话，很多没有得病的健康脑组织就会被人为的损伤而导致症状的进一步加重。

枕骨大孔（图片来自网络）

如此，“开刀”对于脑血管堵塞引起的脑梗塞的治疗意义又在哪呢？

大家都知道，我们的脑是在坚硬的脑壳里的，与其他部位的联系，主要通过颈椎上部的一个硬币大小的孔（枕骨大孔）。脑通过脑干在这个孔里与脊髓相连。而脑又是一个非常柔软的组织器官，有点像是豆腐。脑壳里面也不是个空腔，也有一些结构，如大脑镰、小脑幕等脑壳内表面的类似于牛皮纸的硬脑膜向颅腔内的反折，卡在左右两个大脑半球和大脑、小脑之间，起到一定的分隔、固定的作用。这也有点像核桃，核桃里的也有果壳部分的反折以卡住核桃仁。

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当脑血管局部堵塞的时候，缺血的脑组织就会在短时间内肿起来，类似于我们的手指，你要是拿个橡皮筋把手指扎紧，会怎样？变红-变紫-肿胀-烂掉。对于更加柔软的脑组织，缺血后更容易引起水肿，肿胀起来的脑组织是挤不过坚硬的脑壳和硬脑膜的，那么就会“欺软怕硬”的往好挤的地方挤压，即挤压相邻的脑组织。结果就是，缺血的脑组织没有了作用，周围的脑组织因为被挤压而失去作用。与此同时，相互挤压的脑组织还会造成脑部血液循环进一步的出现问题，以及脑脊液的循环出现障碍。如果是梗塞的面积较大水肿的脑组织范围较广或者是脑干或靠近脑干的部位（如小脑等）梗塞，就会像脑干部位挤压，脑干和水肿的脑组织就会往上图标注的枕骨大孔压过去，最终出现严重的结果-枕骨大孔疝而导致病人呼吸和心跳的控制中心（脑干下部的延髓部分）损害。病人的心跳和自主呼吸没有了会怎样？会导致生命危险！

脑室系统（图片来自网络）

【备注】脑组织也不是“实心”的，大脑半球以及小脑和脑干之间都存在着4-5个空腔（脑室），这里面充满了液体-脑脊液。这些液体不仅存在于脑室里。在脑表面以及脊髓表面和中心都有脑脊液，且这些液体彼此相通并类似于血液系统一样也在不停地进行循环，即脑脊液循环。这一循环系统对于脑部和脊髓的正常运转也是必不可少的。

为了“救命”，为了不让水肿起来的病变脑组织引起脑疝，医生们会首先使用一些药物给脑组织“脱水”，但是药物不是万能的，在梗塞面积较小时，可能都不需要药物脱水，在梗塞面积中等且位置远离脑干等重要结构时，脱水剂即可达到控制水肿给脑壳内减压的作用。如果梗塞面积较大或邻近脑干等重要结构，脱水药物也无法控制颅内压力的时候呢？医生当然也不能坐视不管，就要启动“保命”疗法——部分颅骨切除和硬脑膜切开减压术或脑室引流术。

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外科手术（‘开刀’）治疗脑梗塞

通过上文可知，为了避免脑疝导致生命危险，医生们可以通过部分颅骨切除和硬脑膜切开减压手术来一定程度上挽救病人的生命。即脑壳通过外科手术的方式切除一部分并将脑表面的硬脑膜局部切开，以让肿胀的脑组织通过切口向外膨胀而不至于向下挤压脑干。以此在一定程度上避免脑疝形成。有人曾尝试将已梗塞的部分脑组织一并切除以留出更多的空间，但是目前大部分脑科医生并不推荐这种做法。

此外，还有一种治疗，叫做“脑室引流术”，即当脑组织水肿明显，将脑室系统特别是脑室系统联通循环管道压迫的情况下，会造成脑脊液的循环障碍，造成脑积水，此时将会进一步升高脑压造成危险。而脑室引流术，就是通过外科手术方法将脑室里的脑脊液部分引流出来以降低脑压。

哪些脑梗塞病人可能需要“开刀”？

• 梗塞范围较大或梗塞部位在脑干附近的病人。脑梗塞会引起脑水肿，梗塞的范围越大，水肿也就越明显，引起脑疝危及生命的可能性也越大。而临近脑干，如小脑较大面积的梗塞就容易导致脑疝，因为小脑就“趴”在脑干的上方，后边是后脑勺的坚硬脑壳，上边是小脑幕，一旦肿起来辗转腾挪的空间就非常有限，很容易向前下方压迫脑干引起危险。
• 相对年轻的病人。有人可能会有疑问，年轻也是罪？归根到底还是因为“空间”二字。年轻人脑组织较为“饱满”，没有老年人常常存在的“脑萎缩”，脑壳内的空间较小，一旦脑水肿，肿胀起来的脑组织挤压的“安全空间”就小，就容易造成危险。
• 有高血压、心衰病史的病人。目前认为高血压和心力衰竭可能容易导致病人的脑血流调节异常及侧枝循环不良而容易导致脑水肿加重。
• 发病后血压较高的病人。有研究表明，脑梗塞症状出现12小时后，血压较高（收缩压，即‘高压’≥180mmHg）的病人容易出现严重脑水肿。
• 发病后24小时内出现恶心呕吐的病人。恶心呕吐本就是颅内压增高的常见临床表现，脑梗塞病人发病早起即出现恶心呕吐提示脑压增高可能。
• 脑梗塞早期即出现发热的病人。有研究显示发热或血常规提示白细胞升高（‘血象高’）提示脑梗塞预后不良。

【备注】①上述各种情况的最重要的因素就是第1条，梗塞面积大或位置重要。因为后边各种因素都是建立在大面积脑梗塞的基础上的，若是梗塞灶本身很小，它再水肿能肿到哪去？更不需要去“开刀”。②“脑疝”不是脑梗塞导致死亡的唯一原因，如果梗塞直接就在脑干生命中枢上，不要谁来压它也会直接危及生命。此外，病人长期卧床还容易出现肺部感染等多种并发症，药物使用，输液量较多，脱水药物使用都有可能造成严重并发症而危及病人生命。③研究认为，脑梗塞后的脑水肿的高峰期多出现于发病后的24-72小时，此后维持5-10天不等，所以这个时期又被称为脑梗塞“急性期”，老百姓称之为“危险期”。

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脑梗塞“开刀”有哪些风险？

首先需要强调一点，凡是医生建议考虑外科手术治疗的脑梗塞病人，都是重症病人。据统计，大约有10%的缺血性脑卒中（脑梗塞/脑栓塞等）病人会导致严重到足以引起脑疝的严重脑水肿。如果任其发展，这种情况的死亡率高达78%。但是，这部分病人也并非全部需要手术治疗，因为手术本身也存在风险，再加之病人的疾病本身就很重，手术风险可想而知。

除了术中可能会问题之外，术后还可能出现感染、脑积水、癫痫发作、皮瓣凹陷综合征等多种情况。

医生通过什么来判断哪些病人需要外科手术？

症状。对于大面积脑梗塞病人，症状往往较为严重，如完全性的偏瘫、言语障碍、频繁恶心呕吐，甚至是意识不清，频发抽搐。

体征。即医生通过体格检查发现病人脑组织受累范围较大或病变位于重要部位。如瞳孔异常、肢体瘫痪完全、多种病理性体征出现等等。

辅助检查。主要是通过CT或磁共振等检查，特别是磁共振，在发病早期即可发现梗塞部位和病变范围。

【备注】重症脑梗塞/脑栓塞病人是否需要手术，往往需要神经内、外科医生共同评估，除了结合病人的症状、体征和相关辅助检查的结果外，还要考虑到病人基本身体情况，毕竟开颅手术不是小手术，本身也存在着一定的风险，若病人年纪较大，基础疾病较多，心肺功能较差，术中、术后出现问题的风险就成倍增加。另外，是否手术还需要家属及病人本人的同意才能施行（因此类情况下病人本人大都失去了基本的判断力，主要还得是近亲属的意见）。

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总结

1. 对于脑梗塞，并不是所有病人都需要手术治疗。可以说对于大部分脑梗塞病人而言都是不需要或者是无法进行手术治疗的。
2. 对于脑梗塞“手术治疗”不仅仅局限于“开刀”。还可以通过介入手术（动脉溶栓/取栓）的方法来达到“微创治疗”。但是这种治疗方法仅仅限于脑梗塞的超早期。这类疗法是有可能明显缓解病人症状甚至治愈脑梗塞的。
3. 对于脑梗塞的外科手术疗法，即“开刀治疗”。可以说是“救命治疗”而不是“对因治疗”。该疗法是在一定程度上减少了脑疝的几率而提高了病人活下来的可能性。“开刀”并不能让脑梗塞病人彻底治愈（不留下后遗症等）。您可以把这种治疗理解为医生判断病人可能再较短时间内发生脑疝而危及生命的情况下的“应急”措施，它仅仅适用于很小的一部分大面积重症脑梗塞病人。

如果您还有关于脑梗塞或“脑血管堵塞”的相关问题，敬请留言。作者将尽可能为您解答。

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主要参考文献：

1.中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.

2.Moulin DE, Lo R, Chiang J, Barnett HJ. Prognosis in middle cerebral artery occlusion. Stroke 1985; 16:282.

3.Hacke W, Schwab S, Horn M, et al. 'Malignant' middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 1996; 53:309.

4.Krieger DW, Demchuk AM, Kasner SE, et al. Early clinical and radiological predictors of fatal brain swelling in ischemic stroke. Stroke 1999; 30:287.

5.Kasner SE, Demchuk AM, Berrouschot J, et al. Predictors of fatal brain edema in massive hemispheric ischemic stroke. Stroke 2001; 32:2117.