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在甲癌这个大家族里，如果按照恶性程度和预后的糟糕情况排名，那最常见的分化型乳头状癌与它的“大哥”未分化癌和“二哥”髓样癌比起来，只能算得上人畜无害的“小弟”。

未分化癌、髓样癌和分化型乳头状癌三兄弟可谓“实力悬殊”——大哥未分化癌是能和肺小细胞癌、脑胶质细胞癌这种恶性程度极高的知名恶棍掰手腕的狠人；二哥髓样癌也是生长速度、侵袭性、恶性程度都排在所有癌症前列的“打手”；唯有小弟是个天天被人觉得不会有进展得“懒癌”，和他们俩比起来简直像个“好学生”。

髓样癌的两幅面孔

髓样癌不仅排行老二，它还有两幅脸孔。

在它还小的时候，它在彩超下表现得和他的“弟弟”微小乳头状癌很像，有一部分髓样癌的彩超图像还和良性的腺瘤类似。当它长到较大体型的时候才会表现为边界清楚的圆形或卵圆形的低回声团块，内部多有粗大钙化，且纵横比大于一。

这就导致了两个问题，其一是有一部分髓样癌会误诊为微小乳头状癌，甚至良性的腺瘤，直到术中大病理才发现是髓样癌

（当然，那些告诉你们微小癌不用管的营销号是不会提这一茬的）。

其二是因为髓样癌进展快、侵袭性强，所以当它大到表现出自己特征，彩超提示疑似髓样癌的时候，往往已经广泛性的淋巴转移了。

预后自然就会相对较差，手术范围也会较一般的甲状腺手术更广，基本都得额外进行颈部中央淋巴结清扫术、甚至单、双侧颈部侧区淋巴结清扫术。

超声下的髓样癌：你能找出来它在哪吗

所以，检测髓样癌需要从多个方面着手。

彩超可以帮助我们做一个初步的筛选，降钙素是髓样癌的特异指标，一般来说结合这两项检查就可以确诊髓样癌。额外的，有髓样癌家族史的甲友或甲友直系亲属都需要去做基因检测，如果发现RET基因突变的话，根据位点的不同择期进行预防性甲状腺切除手术。

有髓样癌的宝妈要尤其注意这一点，比如M918T这种位点可能需要一岁就进行手术，不要延误手术时机。

甲状腺髓样癌的分期

根据美国癌症联合会（AJCC）在2017年提出的标准，髓样癌的TNM分期如下：

小测试:

根据上表，如果小红的髓样病理报告上是T4aN1aM0的话，甲友们能不能说出来她的癌症大概是什么情况呢？在留言里告诉小i吧~

甲状腺髓样癌的治疗

对髓样癌来说，临床上的主张一般都是全切，而且总体上比分化型甲状腺癌的手术策略更激进。

倡导“一次清空”——手术范围尽量大、做得尽量干净，往往伴随一侧或两侧中央区、侧区甚至到上纵膈的淋巴结的彻底、仔细、广泛的清扫。

颈部淋巴结分区示意图

至于具体的范围选择，需要医生落实到每个病例上，根据淋巴结转移情况、降钙素水平来进行评估。

比如按照2015年ATA的推荐，如果髓样癌患者术前降钙素大于200pg/ml的话，就需要进行中央淋巴结清扫加上患侧的颈侧区清扫。

这样的手术当然是有可能损伤到周围的喉神经、旁腺和肌肉等的，不过断不可“因噎废食”。

髓样癌对碘治疗不敏感、放化疗治疗效果都有限，靶向治疗价格昂贵、只能作为晚期患者的补充治疗使用。我们能依靠的有且只有一次足够彻底的手术切除。如果因为惧怕副作用而减小手术范围，甚至干脆放弃手术，带来癌症的进一步发展就得不偿失了。

小 i 说:

看完这篇文章，甲友们肯定对“降钙素”这个指标非常好奇，它确实是关系到髓样癌诊断、治疗和预后的重要指标，关于它的事情请允许小i卖个关子，下一期讲到髓样癌术后的时候再告诉甲友们~

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参考文献

[1]孙威,贺亮,张浩.美国癌症联合委员会甲状腺癌分期系统（第八版）更新解读.中国实用外科杂志,2017,3(37):255-258

[2]高明, 于洋, 赵静. 遗传性甲状腺癌[J]. 外科理论与实践, 2012, 017(001):7-10.

[3]高明,葛明华主编.甲状腺肿瘤学[M]，北京:人民卫生出版社,2018:242.