这些年随着国家社保体系的不断完善，各项保障水平不断提升，作为社保体系中重要的一环，医疗保障水平关系着百姓的健康幸福，这些年在解决“看病难、看病贵”方面做了不少工作，极大地减轻了我们作为参保人的就医负担，那么作为西安市的参保职工，我们每月或者每年都在交医保，但是您知道，一年下来，自己的医保待遇有哪些，一年能够报销多少钱吗？西安市的职工医保能享受你的权益有这么几项：住院费用、门诊治疗特殊病种的费用、门诊特检特治的费用和门诊慢性病。下面就分项目算一算。

住院费用

西安市职工医保住院设有起付线和报销比例，超过起付线以上的部分，分医院级别按比例报销。

（一）起付线

西安市职工医保住院起付标准

西安市职工医保的起付线按照医院级别和住院次数而变化。具体来讲，医院级别越高起付线越高，住院次数越多，起付线越低。在一个自然年度内，住院四次以上的，不再设置起付标准。也就是说第四次和以后的住院以上，职工就不用自己付起付线了。

（二）住院费用报销比例

西安市职工医保住院报销比例

西安市职工医保

职工医保的住院费用是分档按比例报销的，超过起付线到1万元为一档，1万元以上到5万元为一档，5万元以上到最高支付限额为一档。举个例子：西安市的在职参保职工张三今年第一次在某三甲医院住院，一共花费了25万元，全部是医保范围内的费用，那么张三个人需要自付的费用有这么几个部分：1.起付线650元，2、700元-1万元的部分个人自付费用:9300*12%=1116元；3、1万元以上至5万元的部分个人自付费用：（50000-10000）*9%=3600元；4、5万元以上的部分个人自付费用：（250000-50000）*5%=10000元，医保报销部分=250000-650-1116-3600-10000=234634元。

为了便于计算，所举的这个例子属于理想状况，没有考虑限价材料和自费药品和自费诊疗的情况，医保报销的比较多，实际住院中这样的情况比较少，因为在实际的诊疗过程中，或多或少的会用到目录外的药品、诊疗项目等，因此报销的金额也可能稍低一些。

（三）封顶线

西安市职工医保一年的封顶线为40万元。

从职工医保的住院报销比例可以看出两个特点：一是退休职工的报销比例高于在职职工。这一方面是因为退休职工对医保的依赖比较大，较高的报销比例可以保障他们的需求，另一方面也是对他们过去在职时较低待遇的一种补偿。二是医院级别越低，报销比例越高。这主要体现的是希望我们要根据病情去合适的医院就医，不要无论什么病，都一窝蜂地往大医院、最高级别的医院跑，这样既造成了医疗资源的浪费，也造成了大医院人满为患，小医院门可罗雀，从而既造成了看病难、看病贵，也容易引发医患矛盾。这个政策导向，就是引导我们小病去小医院治，报销比例高，及早诊治，避免小病迁延成了大病。真正有大病时，去大医院诊治，合理使用医疗资源和医保基金。

门诊特殊病种

1、门诊治疗肾透析、器官移植术后服用抗排斥药的报销比例为94%

2、其他门诊特殊病种的报销比例为82%。

门诊特检特治

项目：CT和SPECT、核磁共振、心脏B超、胃镜、结肠镜、动态心电图、高压氧舱治疗、体外震波碎石治疗泌尿系结石、体外射频重度前列腺肥大、妇科宫腔镜检查、冠脉造影。

支付比例：个人自付30%，医保基金支付70%。

什么时候能用：职工在定点医院门诊治疗这些项目时，带上自己的医保卡或者社保卡，在门诊缴费时，直接支付自付部分即可。

慢性病

西安市职工医保慢性病病种及报销限额

从上表可以看出，除了大骨节病、氟骨症中重度和慢性克山病这三个病种，不设起付线，报销比例为70%，封顶线分别为517元、693元、1650元外，其余的慢性病的起付线为700，报销比例为70%，最高封顶线从5000元到20000元不等。

另外，从2021年1月1日起，只要通过了慢性病认定，在定点医院和定点药店看病、购药，就可以直接报销了，只需要支付自付部分的费用就可以了，不用再全额垫付所有费用，等到年底再集中报销了，很方便了。个人建议去公立医院看病、购药，它们的药品大多数是集中带量采购的，价格比药店要便宜。

几点需要注意的事项：

1.参保职工在定点医疗机构使用《国家药品目录》中乙类药品的个人先行自付比例为4%。举个例子，如果你在住院时用了一种乙类药品一共是200元，那么，你自己要先掏200*4%=8元，剩余的200-8=192元再按照比例报销。当然，这个钱并不是在使用药品的时候就支付，一般是在办理结算手续的时候才会要求个人支付。

2.参保职工在定点医药机构使用特药所发生费用的报销比例为76%。

3.一个年度内，参保职工因病住院治疗（含门诊使用特药）发生的符合医疗保险规定并超过城镇职工医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由城镇职工大额医疗补助保险支付95%，不设封顶线。也就是说，如果你这一年的医疗费用超过了40万元，那么超过部分，由大额医疗补助按照95%的比例给报销，而且没有封顶线，这对于花费巨大的患者来说，绝对是好消息。