在诊治疾病的过程中，询问病史永远是重要的一环。

临床案例

患者，女，20岁。因「四肢麻木、无力并进行性加重2周，排尿困难4天」入院。

现病史：

患者于2周前在上学途中无明显诱因出现黑蒙、意识丧失伴跌倒，数分钟后自行恢复意识，能部分回忆发作时情景，无抽搐发作。

此后，自觉行走时双下肢乏力、双足麻木，逐渐进展至双侧小腿麻木，行走不稳伴跌倒多次。

病情进行性加重，1周前出现站立不能，双上肢活动不灵活、不能书写，双手和胸部麻木，4天前出现排尿困难。

往史：

既往身体健康，睡眠、饮食不规律，否认流连娱乐场所、毒品接触史和吸食史，余个人史无特殊，家族史无特殊。

体格检查：

体温37.1°C，心率80次/分，呼吸18次/分，血压110/80mmHg。

专科检查：

神志清楚，吟诗样语言，躁动、易激惹，对答切题，近记忆力下降，计算力下降，余脑神经检查无异常；

双手不自主伸展样动作，双上肢肌力4级，双下肢近端肌力3级、远端2级，肌张力均降低；

双侧指鼻试验欠稳准，快复轮替动作笨拙，跟-膝-胫试验不能完成，不能独坐；

全身「手套-袜套」样痛觉过敏，T4平面以下痛温觉略减退，音叉震动觉、关节位置觉和精细触觉消失；

双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，桡骨膜反射减弱，双侧膝腱跟腱反射未引出，腹壁反射消失，双侧Babinski征阳性。

实验室检查：

血常规红细胞计数2.90×1012/L ↓，红细胞平均体积100.30fl ↑，余未见明显异常。

腰椎穿刺脑脊液检查未见明显异常。

影像学检查：

头部MRI显示大脑皮质轻度萎缩。

脊柱MRI显示，C2-3平面髓内可疑T2信号，胸腰髓未见明显异常。

图1 头部MRI检查所见

电生理检查：

肌电图呈现神经源性损害，表现为右侧胫神经神经传导速度减慢、波幅降低，右侧正中神经和尺神经神经传导速度减慢，双侧胫神经H反射潜伏期延长、波幅降低。

治疗效果差，追问病史才知原因

结合患者为青年女性、亚急性发病、病情进行性加重，有精神、智力、脊髓、小脑、锥体外系、周围神经广泛损害，无毒物接触史和吸食史。

临床初步诊断：中毒性或免疫性疾病。

经患者家属同意，予以甲泼尼龙琥珀酸钠注射液500mg/d静脉滴注冲击治疗和甲钴胺500µg/d静脉注射，连续治疗3天。

治疗后患者情绪逐渐稳定，但其他症状没有明显改善。最后经过反复追问病史，患者才透露近1年间断吸食一氧化二氮（N2O，亦称笑气）。

最终诊断：笑气导致的脊髓亚急性联合变性（中毒性脊髓病）。

笑气为什么会导致脊髓亚急性联合变性？

在谈论这个问题之前，我们先来了解下「脊髓亚急性联合变性」是一种什么样的疾病。

脊髓亚急性联合变性，简称亚急性联合变性（SCD），是由于维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病。

SCD的病变主要累及脊髓后索、侧索和周围神经等，临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪和周围性神经病变等，常伴有贫血的临床征象。

这是因为维生素B12是核蛋白合成和髓鞘形成所必需的辅酶，如果体内缺乏维生素B12就会导致髓鞘合成障碍，从而引起神经病变。而之所以还会伴有贫血，则是因为维生素B12也参与了血红蛋白的合成。

所以，滥用笑气之所以导致SCD的发生，是与它能引起维生素B12缺乏有关。

吸入体内的笑气能不可逆地与维生素B12（又称钴胺素）中的钴原子结合，使其氧化失活，从而导致维生素B12的缺乏。

同时，血浆中甲基丙二酰辅酶A和同型半胱氨酸蓄积，还能造成甲基丙二酸血/尿症和高同型半胱氨酸血症。

图2 滥用笑气引起维生素维生素B12缺乏致神经系统损害的机制

诊治过程中需要注意什么?

过去，笑气作为一种吸入性镇痛麻醉剂，用于口腔科和外科领域。生活中，笑气可以给饮料增添气泡、增加口感。

而如今，很多娱乐场所为了迎合年轻人追求刺激的心态，将笑气压缩在气球或奶油分配器中，让年轻人们用气球吸食气体的方式获得欣快感。

据统计，滥用笑气的人群年龄平均在24.3岁左右，每年约有80万年轻人滥用笑气，其中青少年笑气滥用率达12%~20%。如此看来，如今青少年吸食笑气的情况比较多见。

但由于其特殊性，很多患者在就诊时都会选择隐瞒「笑气接触史」，所以在诊治过程中特别是在找不到病因的时候，一定要反复追问病史。

不过，也有很多医生对这种现状和吸食笑气的不良反应不太了解，常常不以为然，临床上容易误诊、漏诊。

那如果患者就是不肯承认怎么办？我们还可以从血液中的指标水平来入手。

对于滥用笑气导致SCD的诊断，除了笑气接触史，维生素B12、同型半胱氨酸和/或甲基丙二酸的水平也同样重要。

此外，诊断时还要注意与其他原因导致的维生素B12缺乏相鉴别，比如内因子不足或缺乏所致的恶性贫血、各种吸收障碍综合征、转钴胺素缺乏症等。

而对于滥用笑气导致SCD的患者，治疗的关键是停止接触笑气和补充高剂量维生素B12。

• 停止接触笑气后，多数患者的病情会好转，不过还是不能完全恢复，补充足量的维生素B12后大多数症状会在6个月内改善。
• 关于补充高剂量维生素B12的方法，先静脉注射或肌肉注射500~1000µg/天，4周后改为口服，一般需要口服3~6个月，严重者则需要1~2年。

另外，必要的时候还可以辅以补充叶酸、蛋氨酸治疗，以及物理治疗和康复锻炼。

综上所述，我们在碰到周围神经损害患者，特别是年轻患者的时候，要考虑笑气中毒的可能。一定要反复详细询问病史，并检测患者体内维生素B12、同型半胱氨酸、甲基丙二酸的水平，以确定或排除诊断。