大家好，我是医知科普，用浅显易懂的方式向大家普及一些知识，为大家的健康保驾护航，上期已经教大家如何通过日常表现来发现甲亢，以及初步诊断甲亢后，需要入院进行哪些检查可以确诊。如果想了解的朋友可以翻看上一期。

这一期，继续针对甲亢的治疗，从四个方面全面分析，1、甲亢治疗方式的如何选择？2、每种方式如何用药？3、每种治疗方式会出现哪些不良反应？4、出现不良反应后如何应对？

功夫巨星李连杰

目前医疗技术，针对甲亢的治疗，有哪些治疗方式呢？

主要用三种方法来治疗甲状腺功能亢进，1、抗甲状腺药物，2、手术治疗，3、放射性核素碘。选择哪种治疗方法，具有个体化特征，需要综合来分析，比如对于孕期的甲亢，孕早、中、晚期，各期的治疗方式及用药种类均有所不同。

一、抗甲状腺药物有哪些种类？适合哪些人群？及有哪些不良反应？如何应对不良反应？

甲状腺

甲状腺药物治疗

对于那些症状严重的患者，在不管选择哪种治疗方式，首先应用抗甲状腺药物抑制甲状腺激素的合成和释放，缓解症状。

临床上常用硫脲类包括两种药物：第一类，硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶；第二类，咪唑类：甲巯咪唑和卡比马唑。临床上常用两种药物丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑。

两类药物都是通过抑制甲状腺激素的合成，都会聚集在甲状腺部位，也都可以通过胎盘，但丙硫氧嘧啶有更好的水溶性，在孕期使用时比较少通过胎盘屏障，进入胎儿体内较少。

——丙硫氧嘧啶：有抑制T4转为T3的作用，在体内可以使T3下降10%～20%。因此常用于T3增高为主的严重甲亢或甲亢危象的患者，可以单次给药。常用的丙硫氧嘧啶的初始剂量为每日 300~～400mg，常分3次使用;

哪些情况使用这种药物？：因其可导致肝细胞损害，有两种情况应用丙硫氧嘧啶：1、妊娠前期的3个月的患者；2、甲状腺危象时，在甲疏咪唑治疗反应小，并且拒绝行放射碘或手术治疗的患者需使用丙硫氧嘧啶；

——甲巯咪唑：比丙硫氧嘧啶强10倍，而且在甲状腺存在时间长，宜分次间隔给药。甲硫咪唑则为30～40mg，可以单次或分2～3次服用。

哪些情况使用这种药物？：对Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）患者的药物治疗应用甲硫咪唑。以及其他不符合使用丙硫氧嘧啶的情况时使用。

注意：两种药物一般情况这种剂量有效，对于特别严重、疗效较差、甲状腺增大明显的，可以增加剂量。

1、抗甲状腺药物治疗适合哪些患者呢？

适应症∶①症状较轻，甲状腺轻、中度肿大的患者;

②20岁以下的青少年以及儿童患者;

③妊娠妇女（选用丙硫氧嘧啶）;

④甲状腺次全切除后复发又不适合放射性治疗的患者;

⑤手术前准备;

⑥放射性碘治疗前后的辅助治疗。抗甲状腺药物不适合用于周围血白细胞持续<3×10°/L.或对该类药物有过敏反应及其他毒副作用的患者。

2、抗甲状腺药物分3个阶段：

——第一，初始阶段，服药之后症状仍然没有缓解正常吗？

抗甲状腺药物应用后并不是立马起作用，因为它主要是抑制抑制甲状腺激素的合成而不是抑制其释放，在应用是，虽然合成减少了，但是体内储存的激素还要释放，这一时期仍然会有持续2～3周的心悸、烦躁、乏力等症状，持续应用2-3周后，体内储存的甲状腺素释放完了之后，才会有所缓解，大概用药4～6周后才能基本恢复正常。

也有一些干扰因素会影响药物的效果。如不规则的服药、服用碘剂或进食含碘较多的食物、精神压力或感染等应激状态等，应该及时纠正这些干扰因素。

——第二，减量阶段，什么情况下才考虑减量呢？

当症状减轻，高代谢的表现消失，体重增加，抽血查T3和T4，尤其是TSH接近正常时，可以根据病情逐渐减少量。减量应该根据症状体征及实验室检查结果调整，约需 2～3个月。减量过程中，每2～4周复查一次，每次减少甲巯咪唑5mg或丙硫氧嘧啶50mg，不能减量过快。每次都要监测代谢情况和 s-TSH、T3、T4水平，尽量维持正常和稳定。如果减量后症状和 T3、T4。有所反跳，则需要重新增加到上一次的剂量并维持一段时间。

——第三，维持阶段，大概要维持治疗多久呢？

大多数病人只需要用治疗剂量的1/3或更少维持正常的甲状腺功能，有时也可以同时使用抗甲状腺药物和甲状腺素来维持激素的平衡，已达到甲状腺正常工作，大概要1～2年，少数病人需要延长维持治疗疗程。

特别提醒：抗甲状腺药物治疗的疗程尚无定论，有效缓解所需的时间有明显的个体差异。有研究表明，长程疗法（2～3年）的复发率明显低于短程疗法（6个月）。长程治疗约有1/3到半数的患者可以经过治疗后得到缓解。复发多发生在停药后的3个月至1年。提示复发的主要指标为。如果出现控制甲亢症状需要较大剂量，甲状腺激素水平、T3、T4明显增高、甲状腺明显增大和升高的TSH水平,提示疾病复发。

3、抗甲状腺药物治疗常出现哪些不良反应呢？出现不良反应该怎么办呢?

（1）粒细胞减少：

这是抗甲状腺药物最主要的毒性反应，甲巯咪唑比丙硫氧密啶更多见，剂量较大时更常见。发生率占用药者的0.2%～0.4%，用药前就需要进行白细胞以及白细胞分类的仔细检测，在用药过程中出现白细胞出现逐步下降的趋势，在<3.0×10^9/L,停用抗甲状腺药物。在用药时必须向患者强调粒细胞减少出现的临床症状，粒细胞减少常常突然发生，一旦有发热与咽喉疼痛等症状出现，必须立即停药与就医，并做粒细胞检测，对这些症状高度警惕性与及时的检测和处理很重要重要。一旦证实发生粒细胞缺乏症，应立即停用抗甲状腺药物，视病情应用广谱的抗生素，粒细胞集落刺激因子有助于白细胞的恢复。由于两种抗甲状腺药物之间有交叉反应，出现粒细胞减少后不要换用另一种药物治疗。应改用其他治疗方法，如放射性碘治疗。

（2）药疹∶

多为轻型，仅见于2%～3%的用药者，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般的药疹可以先加用抗组胺药物，或改用其他类型的抗甲状腺药物，并密切观察。如果药疹严重时应立即停药并积极抗过敏治疗。

（3）药物性肝炎∶

有部分患者服药期间会出现血清肝酶升高或胆汁淤积性黄疸，两类药物所致的肝脏损伤不一样，丙硫氧密啶有致肝坏死，严重时需要肝移植，而甲巯咪唑引起胆汁淤积多见。对于轻度肝损害的，保肝治疗的同时严密观察下减量应用抗甲状腺药，也可以换其他类型抗甲状腺药物。肝酶升高明显及出现了黄疸时要停药，避免出现肝衰竭。用药前后均需要监测肝功能。

（4）其他类型不良反应∶

一些少见的不良反应，如关节疼痛、肌肉疼痛、神经炎、血小板减少、再生不良性贫血、脱发或头发色素改变，味觉丧失、淋巴结和涎腺肿大、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性血管炎的狼疮样综合征等。某些反应可以在停药后消失。

4、 其他辅助治疗药物：1、小部分Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）无法耐受抗甲状腺药物的毒性反应的患者，2、妊娠或摄碘过多而不适用碘治疗，3、合并其他疾病而有手术高风险时。

可以考虑用下列药物∶1、锂盐：碳酸锂；2、碘及含碘物；3、β受体阻断药：普萘洛尔；

二、什么样的病人适合手术治疗，手术前要做哪些准备呢？

甲状腺手术治疗

我国的甲亢一般选择甲状腺次全手术，也就是切除部分甲状腺，国外有行甲状腺全切除术的趋势。

1、哪些病人适合适合是手术治疗呢？

①药物治疗疗效反应不好，或者有明显毒性反应，或者药物治疗后复发的，甲状腺较大且不适合放射性I碘治疗的患者;

②甲状腺肿大特别明显，出现压迫症状者;

③结节性甲状腺肿伴有功能亢进症状。

④胸骨后甲状腺肿伴亢进;

⑤伴有甲状腺结节不能除外恶性病变者。

2、哪些患者绝对不能手术治疗呢：

①以前接受甲状腺手术治疗过的患者;

②有严重的心、肺等重要器官疾病，不能耐受手术者;

③妊娠期，尤其是妊娠中晚期的妇女，因麻醉和手术本身可能导致早产。

3、如果得了甲亢，计划接受手术治疗，要做哪些术前准备呢？ (临床上详细的术前准备用法和步骤见文后有介绍)

1）抗甲状腺药物：手术前先使用抗甲状腺药物将患者的代谢状态控制在正常水平，安静状态下心率 90次/分以下，这样可以显著地降低手术的死亡率。

2）复方碘制剂：必须在抗甲状腺药物将甲状腺功能控制在正常的基础上使用，否则可能加重病情。患者手术前经抗甲状腺药物治疗一段时间后，甲亢症状缓解，血清T3、T4水平恢复正常，这时可以开始服用复方碘溶液作术前准备。复方碘制剂主要减少甲状腺的过度充血，抑制滤泡细胞膨胀，减少术中和术后的出血。

3）普萘洛尔：视患者病情应用普茶洛尔2～3周，也可以帮助消除甲状腺激素的效应以及降低T3水平，保证手术的安全性。

4、甲状腺手术可能出现的并发症有哪些呢？

手术的并发症率与术前准备是否充分，以及医生的技术有关，比较常见的并发症有∶①术后出血;②喉返神经受损;③甲状旁脲腺的损伤或切除;④甲状腺功能减退。

四、放射性碘治疗是如何治疗甲亢的？它适合哪些患者?

碘131治疗甲亢

碘131

1、放射性碘治疗是如何治疗甲亢的呢？

放射性碘治疗临床上作为Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）的首选治疗，与手术治疗甲亢一样，放射性碘也是破坏了部分的甲状腺。碘131的作用机制：碘131只在甲状腺聚集、碘131衰变，产生的射线99%为β射线。β射线在组织内的射程仅约2mm，因此它的辐射效应仅仅局限在局部，而不影响邻近组织，碘131在半衰期平均约为3～4天，因而其辐射破坏大部分甲状腺滤泡上皮细胞，甲状腺激素因此而减少，症状得到控制。

2.哪些患者适合放射性碘治疗呢？哪些患者绝对不能使用呢?

有关适应证和禁忌证仍然有些争议，目前我国临床上常用的适应症标准：

①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上;

②ATD治疗失败或过敏;

③甲亢手术后复发;

④甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;

⑤甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少;

⑥老年甲亢;

⑦甲亢并糖尿病;

⑧毒性多结节性甲状腺肿;

⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。

3、这两种情况需要根据情况进行评估∶

①在某些特殊情况下碘131可应用于青少年和儿童甲亢，用抗甲状腺药物治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证。碘131治疗在很小的儿童（<5岁）中应避免。碘131剂量经计算所得<10ugCi是可应用于5～10岁儿童。在>10岁儿童，若每 g甲状腺接受的放射活度>150ugCi，可接受碘131治疗。

②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。

4、哪些患者绝对不能应用放射性碘治疗：①妊娠和哺乳期妇女。②由于担心儿童甲状腺癌的潜在风险，对于儿童，还是尽可能避免碘131治疗。

5、治疗方法和用药剂量，需要严格的个体化，每个病人有所不同

6、放射性碘治疗前后需要哪些处理：

①轻中度患者：必须在放射性碘治疗前停用抗甲状腺药物药3~5天，停用碘剂和含碘药物及食物达到7天。

②重度患者：如静息心率达到120次/分，伴有T3、T4，水平的显著升高，这些甲状腺高功能状态的症状，要先用抗甲状腺药物及普茶洛尔治疗4～8周，待临床症状好转后，再用在放射性碘治疗从而减少放射性碘治疗后发生甲亢危象可能。因服用放射性碘治疗后可有一过性的甲状腺激素升高，因此根据病情可在放射性碘治疗治疗后一周继续予抗甲状腺药物治疗。

7、放射性碘治疗疗效如何？

碘131治疗甲亢的疗效可达 90%以上，可在服碘131后3～4周见效果，随后症状慢慢减轻。有些病人见效较慢一些，晚的可在6个月后才能好转。极少数病人需要第二次治疗甚至多次治疗。如果需要重复治疗，两次治疗时间至少要间隔6个月以上。治疗期间需要观察直至症状消失，治疗后仅有轻度甲亢症状的患者，可辅以小剂量的抗甲状腺药物治疗，常有满意的疗效。

8、放射性碘治疗可能会出现哪些不良反应呢？

治疗后的短期不良反应比较轻微，甲状腺部位可以有肿胀感。由于可能出现放射性甲状腺炎，导致甲状腺激素被释放到血液循环，导致体内甲状腺素水平增高，用药后第一周甲亢症状加重的表现。远期以甲状腺功能减退最为常见。

9、放射性碘治疗后什么时候可以生育，以及对后代有没有影响呢？

碘131治疗后什么时候适合受孕？

①治疗后什么时候适合生育呢？

女性患者：大概在治疗后的4～6个月，并且复查甲状腺功能正常、平稳才开始受孕（即确保被甲状腺成功消融并充分的甲状腺激素替代后才开始受孕）。

男性患者：经过治疗3～4个月后，精子经过循环更新后，才考虑生育。

②治疗后对生育能力和后代有没影响呢？

经研究表明，生育能力和生育的后代，与正常人群，无明显差异。

结语：

这三种方法，临床上各有利弊，选择治疗方式时，需要个体化，综合来分析，没有绝对的最优方案，只能根据病情选择最合适的治疗方案。

健康阳光

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1、文中部分内容来源于《实用内科学》，图片来源于网络下载，如有异议及时联系。

特别注意：具体的手术前准备药物的用法：复方碘溶液在甲亢术前的使用方法

　　(1)轻度及中度功能亢进病人，服用复方碘溶液如下：

　　第一日，每次5滴，每日3次；

　　第二日，每次6滴，每日3次；

　　第三日，每次7滴，每日3次；

　　第四日，每次8滴，每日3次；

　　第五日，每次9滴，每日3次；

　　第六日，每次10滴，每日3次；

　　第七日，每次11滴，每日3次；

　　第八日，每次12滴，每日3次；

　　第九日，每次13滴，每日3次；

　　第十日，每次14滴，每日3次；

　　第十一日，每次15滴，每日3次。

　　以后不再增加滴数，依然每日3次，一直维持到手术日，总的服碘天数，一般不超过两周。

　　(2)重度甲亢病人:

若用碘剂准备，症状未减轻，可服用硫氧嘧啶类药物，准备时间一般不少于两个月。

常用的有抗甲状腺药物：丙基或甲基硫氧嘧啶，每日2～3次，每次100～200毫克，连服2～3周后，如病情好转，基础代谢率降低，药量可酌减，改为每日3次，每次100毫克；（或者选用甲巯咪唑每日3次，每次10毫克，待症状减轻后改为每日2～3次，每次5毫克。）；

手术前2～3周加服碘剂（用法同轻症时的术前准备），与抗甲状腺药物使用时间重叠服用一周后，就可以停止使用抗甲状腺药物。因为服用碘剂时间不能太长，因此需待服用硫氧嘧啶类药物症状基本好转，基础代谢率已降至接近正常时，才能开始服用碘剂。另需注意，用硫氧嘧啶类药物准备者，每周应查白细胞，肝功能1～2次，以免出现粒细胞减少。