本文引用：廖康, 王娜萌, 冯玫, 王晓旭, 李丽琪. 乡村医生健康管理服务技术培训评价量表的编制与信效度检验. 中国全科医学[J], 2022, 25(07): 882-887 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.00.003

LIAOKang, WANGNameng, FENGMei, WANGXiaoxu, LILiqi. Development, Reliability and Validity of the Health Management Service Skills Training evaluation Scale for Rural Doctors. Chinese General Practice[J], 2022, 25(07): 882-887 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.00.003

我国的乡村医生目前存在老龄化、学历低的特点[1]，且开展基层医疗工作的综合能力较弱[2]，为提高乡村医生医疗素养和诊疗水平，《乡村医生从业管理条例》明确要求乡村医生每两年至少培训一次。国内目前对乡村医生培训效果的评价多采用问卷调查、访谈等形式，缺乏有效的评价方法和专业的评价工具[3]。柯氏模型由威斯康星大学教授KIRKPATRICK于1959年提出，用反应层、学习层、行为层及结果层4个递进的层次评价培训效果[4]，是目前世界上应用广泛的培训评估工具之一。本研究基于柯氏模型，编制乡村医生健康管理服务技术培训效果评价量表，以期为乡村医生慢性病管理服务技术培训效果的评价提供工具。

1　对象与方法

1.1　试测量表的形成

本研究基于柯氏模型设计乡村医生健康管理服务技术培训效果评价初始量表。在专家咨询、课题组多次讨论和参考已有量表[5,6]的基础上，对条目进行修改和筛选，删改不易理解、语言模糊的条目，初步建立了20个条目的乡村医生健康管理服务技术培训效果评价试测量表（表1），各条目采用Likert 5级评分法评分。根据研究目的和细化后的研究内容，确定反应层、学习层、行为层及结果层4个维度：反应层是评价学员对培训的满意程度[7]，包括8个条目；学习层是评价学员对培训内容的掌握程度，包括4个条目；行为层是评价学员对培训内容的运用程度，包括4个条目；结果层是评价学员创造的经济效益[8]，包括4个条目。

Table 1 The initial version of the Health Management Service Skills Training evaluation Scale for Rural Doctors

1.2　量表条目筛选与修订

采用方便抽样的方式选择山西省大宁县、永和县和阳曲县2021年5—6月参加山西省重点疾病健康管理服务技术骨干师资培训班的102名乡村医生为预调查对象。纳入标准：（1）自愿参加；（2）从事乡村医生工作≥6个月；（3）生理及精神状态可，能独立完成量表。因本研究4个维度需依次进行，故排除标准为不能参加随访的乡村医生。共发放试测量表102份，收回试测量表100份，对填写的试测量表进行有效性审查，将回答不完整、大部分选项趋于统一答案的视为无效试测量表，最终保留有效试测量表100份，有效回收率为98.0%。在预调查中采用内部一致性检验和探索性因子法来进行量表条目的筛查和修订，形成乡村医生健康管理服务技术培训效果评价正式量表。（1）内部一致性检验：如删除某一条目后，总量表Cronbach's α系数提升，则认为该条目所测属性与其余条目不同，考虑删除。（2）探索性因子分析法：首先，检验探索性因子分析的适用性[9]，判断的指标通常为抽样合适性度量值KMO和Bartlett球形检验方差值。KMO>0.7，则表示调查数据适合做因子分析[10]。其次，采用主成分分析法，保留特征根>1的4个因子，用最优斜交法进行旋转，条目与预设维度不一致，予以剔除。进行探索性因子分析时，应保证样本量为100~200[11]。

1.3　量表的信效度检验

采用方便抽样的方式选择山西省太原市、临汾市2021年7月参加重点疾病管理技术规范培训的320名乡村医生为调查对象，纳入与排除标准同预调查。发放量表320份，收回量表320份，按照预调查阶段的方法对量表进行有效性审查，最终保留有效量表306份，有效回收率为95.6%，对数据进行验证性因子分析和信效度检验。量表的信效度检验：采用同质信度对量表数据的内部一致性进行估计，系数>0.8是可以接受的[12]；组合信度（CR）值>0.7是可以接受的[13]。量表效度检验：（1）应用AMOS 24.0软件进行验证性因子分析，借助一系列模型拟合指数来衡量模型的拟合程度；（2）平均方差抽取量（AVE）的算术平方根大于因子之间相关系数绝对值，提示内部相关性要大于外部相关性，表示潜在变量之间是有区别的，那么可认为判别效度高[14]；（3）结构效度是指量表实际能够测得的理论结构和特质的程度，维度之间的相关系数为0.1~0.6，各个维度与总体之间的相关系数为0.3~0.8，表示结构效度良好[15]。

1.4　统计学方法

利用Excel 2019建立数据库，对数据录入人员进行培训，采取双机录入，保证数据录入的质量。采用SPSS 26.0和AMOS 24.0进行数据的统计分析。采用探索性因子分析和验证性因子分析探索和检验量表的结构模型；量表的信度通过同质信度和组合信度来评价；量表的效度分析通过判别效度和结构效度[16]来评价。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　初测阶段的信度分析

对预调查数据进行信度分析，得出总的Cronbach's α系数为0.969，然后对比删除项后的Cronbach's α系数，若系数>0.969，则考虑剔除该条目。各条目删除项后的Cronbach's α系数见表2，经对比后剔除1项（村卫生室医疗服务质量有所提高），剩余19个条目，形成试测量表1。

Table 2 Reliability analysis of the initial version of the Health Management Service Skills Training evaluation Scale for Rural Doctors

2.2　探索性因子分析

预调查数据Bartlett球形检验的χ2值为1 862.826（df=105，P<0.05），KMO值为0.847，说明预调查数据适合进行探索性因子分析。探索性因子分析的结果见表3，通过最优斜交法进行旋转，因子载荷<0.4予以删除。对培训形式和培训内容的满意度这两个条目归属到结果层维度，与预设维度不一致，予以剔除；对培训地点的满意程度条目归属到行为层维度，与预设维度不一致，予以剔除；对培训时长的满意度条目归属到学习层维度，与预设维度不一致，予以剔除，形成试测量表2。对试测量表2继续进行探索性因子分析，4个因子累积方差贡献率为87.575%，通过最优斜交法进行旋转，因子载荷<0.4予以删除，每个条目的归属更清晰（表4），由此形成乡村医生健康管理服务技术培训效果评价正式量表。

Table 3 Exploratory factor analysis fortheinitialversion ofthe Health Management Service Skills Training evaluation Scale for Rural Doctors

Table 4 Factor structure of the formal version of the Health Management Service Skills Training evaluation Scale for Rural Doctors

2.3　验证性因子分析

应用AMOS 24.0软件对正式调查数据进行验证性因子分析，结果显示：各项拟合指标χ2/df=3.906，近似误差均方根（RMSEA）=0.098，比较拟合指数（CFI）=0.961，修正的标准拟合指数（IFI）=0.961，标准拟合指数（NFI）=0.948，模型拟合基本良好。标准因子载荷均>0.7（表5）。标准化结构路径图（图1）显示R2>0.5，且4个维度的相关系数均不小，表明该模型是理想的。

Table 5 Factor loadings in confirmatory factor analysis of the formal version of the Health Management Service Skills Training evaluation Scale for Rural Doctors

Figure 1

Figure 1 Structure path diagram of confirmatory factor analysis of the formal version of the Health Management Service Skills Training evaluation Scale for Rural Doctors

2.4　信度检验

最终量表的Cronbach's α系数为0.967，反应层、学习层、行为层、结果层的Cronbach's α系数分别为0.962、0.958、0.971和0.919，表示乡村医生健康管理服务技术培训效果评价量表的同质信度高。反应层、学习层、行为层、结果层的CR值分别为0.963、0.958、0.971和0.919，表明组合信度高。

2.5　效度检验

效度检验结果见表6，最终量表的AVE的算术平方根大于因子之间的相关系数，说明判别效度高。量表的4个维度之间均存在不同程度的正相关。各维度之间的相关系数为0.538~0.842，各维度与量表总分之间的相关系数为0.754~0.934，说明结构效度一般。

Table 6 Comparison between the arithmetic square root of average variance extracted and inter-dimensioncorrelation coefficients

3　讨论

乡村医生是具有中国特色、根植广大农村的卫生工作者，是农民群众健康的第一"守门人"，对我国医疗卫生事业发展起着不可替代的作用。加强乡村医生培训对提升乡村医疗机构医疗服务能力及服务质量、推进农村卫生事业发展有重要意义，加强公共卫生服务规范要求的慢性病健康管理技术服务的培训尤为重要。建立乡村医生健康管理技术服务培训效果评价体系具有现实意义，有利于制定合理、规范的乡村医生培训计划，更好地组织设计课程内容、确定教材大纲及培训进程。具体而言，针对培训中讲师培训技巧及满意度的调查有利于改进培训方法，增强培训效果，据此本研究设计了反应层条目；针对乡村医生慢性病管理知识、临床技能及工作技巧相对薄弱、慢性病健康管理知识更新不足等特点，本研究设计了学习层条目，以切实提高乡村医生的知识和技能，进而提高岗位胜任力；在乡村医生实际工作中学以致用十分重要，如何利用培训所学知识对慢性病患者进行饮食与运动指导，如何将所学临床技能应用于患者诊治、随访及疾病预防，是乡村医生培训的主要目的，据此本研究设计了行为层条目；乡村医生通过培训提高了自身的岗位胜任力，进而获得患者的信任，使得更多的患者到村卫生室就诊,提高了经济效益，这也是促进其再培训的动力，有利于基层医疗卫生机构的人才培养，据此本研究设计了结果层条目。

本研究基于柯氏模型，通过探索性因子分析和验证性因子分析，最终形成4个维度15个条目构成的信度较为理想的量表。量表的4个维度均存在不同程度的正相关，条目均达到较好的内部一致性。采用验证性因子分析方法对所得数据拟合，最终模型的拟合基本良好，表明最终量表可作为乡村医生慢性病管理服务技术培训效果的评价工具。该量表从4个不同的维度反映了乡村医生的培训效果，同时这4个维度又反映了乡村医生培训的教学质量。整体来看，4个维度间存在不同程度的正相关关系，其中学习层维度和行为层维度的相关性最高，说明合理、适宜的培训内容更利于乡村医生掌握好慢性病管理的知识并应用于实际管理工作中，另外在培训内容中增加与临床相关的实用技术也有利于乡村医生汲取知识，更好地掌握并运用培训中学习的技能。在我国，由于农村经济条件、医疗设施相对薄弱，岗位吸引力不足导致人才流失，故基层医疗卫生机构现有的乡村医生大多数年龄偏大、学历较低，因而接受新的医学知识并将其应用于临床实践存在一定困难，使得常规的乡村医生培训质量及效果难以保证。而开展乡村医生培训效果的调查有利于加强教学质量评价，发现教学工作的不足，适时调整及改进，以提高乡村医生培训效果。本研究的乡村医生健康管理服务技术培训效果评价量表信度较好，可用于乡村医生培训效果的调查，利于为后期培训方案、形式及内容的改进提供依据。

本研究存在一定的局限性：（1）本次研究的调查对象局限于山西省太原市和临汾市的乡村医生，尚需在今后的研究中纳入山西省其他地区的乡村医生以提高推广性。（2）未能用同一量表在不同时间对同一对象进行重复测量，未检验量表的重测信度，各维度之间的相关系数和各维度与量表总分之间的相关系数较高，说明维度之间存在重合，有些因素可能并非必要的，可以在今后的研究中继续提炼。量表的编制是一个需要在实践中不断完善和验证的工作，也希望今后有机会在城市地区和其他人群中进一步检验其适用性。

本文无利益冲突。

本文表格略。

参考文献略。