引子

医生：嘴巴张开我看下

医生：好下来拍摄个片子

医生：拔掉

患者：请问下医生我这个牙齿为什么要拔掉？

医生：跟你讲你也不懂

患者：医生我不拔了可以吗？六安（城市名字，我所在的美丽地方）哪里没有看牙的，非要找你看？

医生：你去哪里都要拔的！

患者：我去哪里拔我都不在你这拔。

这是一位出诊患者的完全自述。

良好医患沟通

接诊

这位患者是一个年轻的小伙子，带着妻子来找我就诊的，带着眼镜显得斯斯文文，一看就是有素质的知识分子，通过简单的沟通我们更加确信以上的对话，属于真实无疑。通过患者的口腔检查以及在之前诊所拍摄的片子作为参考，我给出的诊断是这个牙齿应该拔掉。

患者的真实图片

但是我的表达是这样的：

首先，客观公正的讲之前这位诊所的同仁给出的诊断:左下第一磨牙残根与处理:拔掉肯定是正确的。

其次，这位同仁没有合理的解释诊断的依据和处理的依据是有欠妥，毕竟你们作为患者有知情权，我们有义务给您专业的解答。

最后，这个牙齿是一个早期可能是因为蛀牙或者别的原因而引起的急性牙髓炎，当时应该有过比较疼痛经历，有没有（或者回应并频频点头），虽然以后不疼了，但是没有做完善的根管治疗，以及后续的上部结构的修复来保护原来的牙齿，牙髓坏死以后的牙齿就像缺少树皮枯木，脆性相对有神经的牙齿活力消失，脆性表大，所以一块一块的崩掉了，当你崩掉只剩下你来就诊的这么一点点时候，已经无法保留，再看您的片子下面，大面积的黑色阴影，就是慢性炎症的临床表现，如果不及时拔掉，不仅没有作用，相反还会影响以后种植的预后，得不偿失。

治疗

患者欣然接受的治疗方案

1.在局麻下行左下第一磨牙拔除术

2.抗炎消肿治疗，甲硝唑（0.2，早晚各一粒），阿莫西林（0.25，每次两粒，早中晚各一次）

3.一周后拆线

4.我科随访

后记（良好的沟通也是我们工作的一部分）

作为一名长期工作在临床一线的口腔科大夫，刚才这个案例中，首先我们在接诊的态度上欠妥，亲和待人，是任何一个职业应有的礼貌。对患者病情的诊断需要有利的依据并作出合理的解释让患者能够接受我们正确的治疗意见。

我们同样作为一名患者去就诊过，排队一小时，就诊5分钟，也能够理解门诊医生，应付超负荷的门诊量，肯定是力不从心，尤其在遇到特殊的病例，比如疑难的牙齿拔除，难找的根口，都是很费时间的，我们相信绝大多数的医生还是身着白衣，腹含红心。

那么到底哪些牙齿才是我们应该拔掉的呢？

拔牙的适应症

1.牙体病损：牙体缺损严重，用现有修复手段无法恢复和利用。

2.根尖病：不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈。

3.牙周病：晚期，无法取得牙的稳固和固位。

4.牙外伤：根中1/3折断一般为拔牙适应症。

5.错位牙。

6.额外牙。

7.埋伏牙、阻生牙。

8.滞留乳牙 影响恒牙萌出者。

9.治疗需要：因正畸、修复、肿瘤累及而需要拔除的牙。

10.病灶牙：引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病变的。

11.骨折累及的牙：视具体情况应尽量保留。

拔牙禁忌症

1.心脏病（心梗<6月，不稳定或近期出现心绞痛、充血性心脏病，未控制高血压，心功能3-4级，心肌炎<3m，三度房室完全性传导阻滞，风心活动期）

2.高血压180/100mmHg（肾上腺素不超过0.04mg）；

3.贫血；

4.白血病；

5.出血性疾病；

6.糖尿病（空腹血糖8.88mmol/L，早餐后1-2H）；

7.甲亢（静息脉搏100次/min，基础代谢率+20%以下，不加肾上腺素）；

8.肝炎急性期；

9.妊娠前后3月（不加肾上腺素）；

10.月经期；

11.恶性肿瘤（放射治疗3-5年内不拔牙）；

12.长期口服阿司匹林需要停药3-5d.

拔牙过程中的并发症

1.牙折断

是拔牙术中常发生的并发症。剖析其原因，有下列各类：①钳喙安放时位置不正确，或未与牙长轴平行，或未夹住牙根而夹住牙冠；②拔牙钳选择不妥，钳喙不能紧贴于牙面；③牙冠有普遍龋坏；④牙的脆性增添；⑤牙根外形变异；⑥四周骨质因各类原因而过度致密，或与牙根固连；⑦拔牙时用力不妥，用力的标的目的错误或因使用暴力所致。

2.软组织损伤

牙龈损伤多为撕裂伤。首要发生于安放牙钳时，将牙龈夹入钳喙与牙之间；牙龈分手不彻底，牙与牙龈若有毗连的情形下，随牙铲除而发生牙龈撕裂；利悠揭捉挺时动作幅度过大亦可造成牙龈撕裂。牙龈撕裂是拔牙术后出血的首要原因之一。为避免牙龈损伤，在操作要按规范进行，安放牙钳应有插钳动作，发现牙龈与患牙若有粘连时应实时分手。已撕裂的牙龈应复位缝合。

3.临近软组织损伤

患者在局部麻醉状况下，下唇感受缓慢，被牙钳柄夹住没有察觉，术者可能因注重力在钳喙端而轻忽钳柄侧，造成损伤。骨凿、牙挺使用时支点不牢、用力过大、呵护不到位而导致器械滑脱，刺伤腭、口底等临近组织。黏骨膜瓣设计过小，术野吐露不充实，强行牵拉可致黏骨膜瓣的撕裂。使用钻，尤其是高速涡轮钻，如呵护隔离不力，会将软组织缠卷损伤。软组织损伤后，会引起组织的出血、肿胀。痛苦悲伤，甚至传染。操作时连结靠得住的支点，使用有节制的力，稳妥有用的呵护，避免过度牵拉是防止发生软组织损伤的要点。软组织撕裂伤应细心复位缝合。牙挺所致的穿刺伤较深，措置时可不缝合，即使有继发传染，也可由此获得引流。

4.骨组织损伤

（1）牙槽突骨折：多因拔牙用力不妥、牙根与牙槽骨粘连或牙根形态异常所致。牙槽突骨折后可引起术后出血，较严重的肿胀及痛苦悲伤，牙槽突形态发生晦气于义齿修复的改变，同时牙槽突骨折常伴有牙龈的撕裂。预防牙槽突骨折的体例在于术前充实估量拔牙的坚苦水平，操作中勿使用暴力，慢慢加力扩大牙槽窝。发生牙槽突骨折后，如骨折片与牙根粘连，不成强行将牙拔出，应用分式ㄔ煨细分手黏骨膜后另掏出，避免牙龈撕裂。如牙已拔出，骨片一半以上无骨膜附着，应掏出骨片，修整锐利边允ё儋缝合。若骨片大部有骨膜附着，可将其复位，牙龈撮合缝合。

（2）下颌骨骨折：极为罕有，几乎皆在铲除下颌第三磨牙时。暴力是发生骨折的直接原因，在匿伏位置极深的阻生牙，或诸如骨质松散症、囊肿、甲状旁腺功能亢进等病理情形下更易发生。术前细心剖析阻生牙的位置和骨质情形，避免在凿、挺时的暴力，可防止骨折的发生。一旦发生下颌骨骨折，应尽早按颌骨骨折措置原则实时措置。

5.邻牙、对颌牙损伤

邻牙损伤是因为牙钳的钳喙过宽或安放牙钳未与牙长轴一致造成的，也可因牙挺使用不妥，以邻牙作支点造成。选择合适的牙钳，遵循牙钳、牙挺的使用原则是避免邻牙损伤的关头。同时，术前必需当真搜检邻牙，对有大充填体、全冠修复者，应向患者诠释可能发生修复体脱落、邻牙牙体损伤的可能。

对颌牙常因牙钳撞击而损伤，易发生于铲除下颌前牙时，术中应注重呵护并节制用力，待牙充实松动后再牵引。

6.神经损伤

拔牙时可能损伤的神经有颏神经、舌神经、鼻腭神经、颊神经和下牙槽神经。医学教育网|搜集整理鼻腭神经和颊神经经常在手术翻瓣时被切断，但可迅速恢复，一般不发生影响。颏神经损伤发生不才颌前磨牙区手术时，多因为切开翻瓣或器械滑脱造成，如为牵拉或触压造成，可在数月后恢复功能。

下牙槽神经损伤90%发生于铲除下颌阻生第三磨牙时。其发生原因与下颌第三磨牙和下颌管剖解上临近慎密亲密相关，也与拔牙难易、拔牙体例、拔牙手艺有关。术前应细心不雅察看X线片，体味牙根与下颌管的关系。术中操作应正确。发现牙根已进入下颌管，应实时扩大牙槽窝后掏出。神经如已受损，术后应给以预防水肿、减压及促神经恢复的药物或理疗等。

舌神经损伤在铲除阻生下颌第三磨牙时亦易发生。首要见于舌侧骨板折断或器械滑脱的情形下。体味局部剖解结构和轻柔操作可避免损伤。

7.颞下颌关节损伤

颞下颌关节可能因启齿过大、时刻过长而发生脱位，尤其是既往有颞下颌关节脱位史的患者。拔下颌牙的摇动、锤凿，会引起颞下颌关节的不适、痛苦悲伤甚至启齿受限。是以，术中固定、托住下颌十分主要。

8.断根移位

凡是是因为取根过程中盲目操作，器械顶在断根的杜缦沔上，并向根尖标的目的施力造成的。易发生断根移位的部位多有剖解上的亏弱点。移位后的断根成为组织内的异物，原则上均应掏出。预防断根移位应注重直视操作，凿、挺刃应插入牙周间隙，避免暴力，注重呵护。

9.口腔上颌窦交通

口腔上颌窦交通多发生于上颌磨牙取根致牙根移入上颌窦，窦底穿孔；也可因磨牙根尖病变致窦底骨质缺如，搔刮病变时窦底穿孔。术中可用鼻腔鼓气法搜检是否有口腔上颌窦交通。

已有交通时，如小的穿孔（直径2mm摆布），可按拔牙后常规措置，待其自然愈合。中等巨细的穿孔（直径2——6mm）也可按上述体例措置后，将两侧牙龈撮合后缝合。交通口大于7mm，需用邻位组织瓣封锁创口。

拔牙后的并发症

1.拔牙后感染

主要由于：①病人局部炎症明显，手术创伤大、时间长、病人全身情况差。②拔牙创内牙结石、牙碎片、骨碎片等异物残留或炎性肉芽组织残留所致。为防止拔牙后感染发生，术前应作详细检查，严格掌握拔牙适应证。对于局部感染伤口，要在局麻下行刮治术，彻底清除拔牙创内异物或炎性肉芽组织。对于下颌阻生第3磨牙拔除后感染（又称干槽症）的处理原则主要是止痛、消除感染及促进正常肉芽组织生长，并配合神经封闭、磁疗、激光照射等。对于迟迟不愈者，可在局麻下行牙槽窝刮治术，刮净病理肉芽和软化的骨面，使其重新充满血块，促进创口愈合。

2.皮下气肿

主要发生在下颌阻生第3磨牙拔除后，多因颊侧切口过深、黏膜骨膜剥离过于广泛，牙槽骨去除过多、伤口缝合后病人咳嗽等。预防应避免切口过深，翻瓣过大，去骨过多，缝合后伤口应放置碘仿纱布作引流。一旦发生皮下气肿应拆除缝线，重放引流条，局部加压包扎和控制感染。

3.拔牙后出血

出血原因有全身因素或局部因素，对于全身性疾病所致者，应针对原因进行专科治疗。必要时可少量多次地输入新鲜血及止血药物。同时进行局部处理，缝合加压和使用局部止血药物。绝大多数出血是由于局部因素引起的，如牙龈黏膜撕裂、牙槽窝内炎性肉芽组织残留、牙槽小血管破裂以及拔牙创血块腐败、脱落等。牙龈黏膜撕裂应缝合，即可止血。牙槽窝内炎性肉芽立即刮净。牙槽小血管破裂需用明胶海绵、碘仿纱布填塞止血。

拔牙后的注意事项

1、拔掉坏牙后，在拔牙窝上放置纱布卷并咬住，以加压止血，半小时后将纱布卷吐掉。这时伤口内已有凝血块，不再出血。如果不将纱布卷吐出，继续压在伤口上2——3天，可引起伤口感染。

2、拔牙的当天不要漱口，不要用舌头去舔或用手去掏拔牙创，以免破坏刚刚凝结的血块而再次出血，刺激伤口，影响愈合。

3、拔牙后的24小时内吐出的唾液中混有淡红色血丝，是正常现象，不要反复吸吮、吐唾液，以免因口腔内造成负压而引起伤口再度出血。

4、拔牙后当天不要吃太烫的食物，以免刺激伤口。

5、颜面部血管很多，血液循环丰富，抵抗感染的能力很强，拔牙后一般不需要服用消炎药或止痛药，医学教育|网搜集整理也不影响工作。如拔除有炎症的牙齿或拔牙创较大，应该适当服用抗菌药、止痛药，并适当休息，以保证伤口尽快愈合。

6.少数病人由于某些原因也会出现拔牙后的并发症，如拔牙后出血、感染等。拔牙后数小时伤口仍继续出血或数日后又出血，就应该到医院及时治疗。

后记（良好的沟通也是我们工作的一部分）

作为一名长期工作在临床一线的口腔科大夫，刚才这个案例中，首先我们在接诊的态度上欠妥，亲和待人，是任何一个职业应有的礼貌。对患者病情的诊断需要有利的依据并作出合理的解释让患者能够接受我们正确的治疗意见。

我们同样作为一名患者去就诊过，排队一小时，就诊5分钟，也能够理解门诊医生，应付超负荷的门诊量，肯定是力不从心，尤其在遇到特殊的病例，比如疑难的牙齿拔除，难找的根口，都是很费时间的，我们相信绝大多数的医生还是身着白衣，腹含红心。

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