刘女士近期诊断出了类风湿关节炎，医生开的药物中有一种是甲氨蝶呤，刘女士看了一下药物说明书，不良反应一栏占了很多行，有胃肠道反应、肝功能损害、肾脏损伤、肺损伤、骨髓抑制等多个方面，刘女士看完吓的面色大变：这药毒性这么大，真的能治病？

事实上，甲氨蝶呤不但能治疗类风湿关节炎，还是诸多类风湿诊疗指南推荐的首选抗风湿药。这是怎么回事呢？读完本文您就能了解到答案！

（一）甲氨蝶呤——类风湿首选抗风湿药

中华医学会风湿病学分会制定的《中国类风湿关节炎诊疗指南（2018 年版）》推荐：

RA 患者一经确诊，应尽早开始传统合成 DMARDs 治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。 存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）。

甲氨蝶呤是 RA 治疗的锚定药。一般情况下， 2/3 的 RA 患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成 DMARDs 联用，即可达到治疗目标。

甲氨蝶呤对类风湿关节炎有何作用？

在类风湿关节炎患者体内，淋巴细胞不受控制的异常增殖，甲氨蝶呤可抑制二氢叶酸还原酶从而降低四氢叶酸的形成并阻断DNA合成，有效抑制滑膜细胞及免疫炎性细胞的增殖，发挥免疫抑制、抗炎、抗风湿的作用。

甲氨蝶呤之所以被推荐首选使用，一是其具有直接抗炎和很强的免疫抑制作用，早期使用强效的抗风湿药，有利于类风湿病情控制，降低类风湿致畸、致残的发生；二是甲氨蝶呤副作用虽然多，但小剂量使用很少发生严重副作用。

所以，甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎疗效确切的锚定药，这一点毋庸置疑！

（二）甲氨蝶呤的这些不良反应需监测

甲氨蝶呤的不良反应确实多，说明书上排列了数行，详情参见下图：

在这些副作用中，胃肠道反应是最常见的，脱发、皮疹等也较为常见，大多数不良反应是短暂且较轻的，因此不必“杯弓蛇影”，轻易改变或中断治疗。但有些不良反应不能忽视，比如肝毒性、肺受累、肾损伤、生殖功能减退等，在大剂量使用甲氨蝶呤的情况下容易发生，并可对患者造成不可逆的损伤。

为了规避严重药物不良反应，存在肝、肾功能损害者，孕妇，对甲氨蝶呤严重过敏者不宜使用甲氨蝶呤。采用穿刺治疗，有局部或全身感染病灶、高血糖不受控等穿刺治疗禁忌者，不宜穿刺治疗。

为了减少不良反应，类风湿关节炎要小剂量使用甲氨蝶呤。推荐的用法是：每周5~15mg，一次性口服，也可静脉注射或肌内注射。也有学者建议，从每周2.5~5mg开始，逐渐加量，递增至每周15mg。

在使用甲氨蝶呤的过程中，类风湿关节炎患者要做好肝肾功能监测。

（三）叶酸——甲氨蝶呤的用药“拍档”你用对了吗？

甲氨蝶呤是一种叶酸还原酶抑制剂，通过干扰细胞内叶酸合成，从而抑制细胞增殖，达到免疫抑制的作用。合理地补充外源性叶酸，不但可以降低口腔黏膜损伤等不良反应，还不会影响治疗的效果。

有些患者会吐槽，我每天也吃了叶酸啊，为啥口腔溃疡没啥变化？合理补充叶酸要做到以下两点：

• 时机——有些人把叶酸和甲氨蝶呤一起吃，其实是不合适的。根据《甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用专家共识（2018年）》推荐，叶酸应该在服用甲氨蝶呤24小时之后一次性补充，比如周一服用甲氨蝶呤，那么周二再服用叶酸，每周一次即可。
• 剂量——市面上的叶酸通常有两种规格，一种是0.4mg/片，通常是用于孕妇补充叶酸，另一种是5mg/片，类风湿患者应选择5mg的剂型，一周补充一片即可。

（四）甲氨蝶呤无效或禁忌时如何用药

最后一部分我们来聊聊，甲氨蝶呤治疗无效或患者存在甲氨蝶呤禁忌时，该怎么办。

目前类风湿关节炎的治疗策略，推荐新确诊的患者优先使用甲氨蝶呤，如果存在甲氨蝶呤禁忌，则改为单用柳氮磺吡啶或来氟米特。如单用甲氨蝶呤、来氟米特等药物效果不好，则要考虑联合用药，不存在预后不良的患者，可以考虑甲氨蝶呤+来氟米特或甲氨蝶呤+羟氯喹等组合，预后不良的患者，则要考虑甲氨蝶呤+生物制剂或JAK抑制剂。

总体来讲，甲氨蝶呤仍然是使用最广的类风湿药物，在我国，甲氨蝶呤的使用率约为55.9%，实际上仍处于较低的水平，甲氨蝶呤的价格是很便宜的，造成这种情况的原因，主要和延误诊治多有关，我们风湿免疫科医生写科普文章，也就是为了让患者少走弯路，帮助患者朋友正确就医！