开颅手术需要多少钱（脑外伤颅骨修补术和分流术后脑积水加重致昏迷）
外院3家医院5次住院治半年余，反而病情加重至昏迷的外伤性脑积水术后反复“肝区巨大囊肿”，被李小勇脑脊液科治后变正常，出院1年余后健健康康参加女儿的婚礼
患者男，47岁，山西省吕梁市人。
一、李小勇脑脊液科入院前病史
1、第1家医院治疗情况：
患者于2018年12月31日因颅脑外伤就诊于当地山西吕梁市某县医院；行头颅CT（片子遗失）检查示双额叶脑挫裂伤，少量出血。
因技术有限急转至山西省会太原市的某三甲医院，到院后出现意识昏迷，复查头颅CT（片子遗失）示出血量明显增加。当日给予急诊的双额血肿清除术+左侧去骨瓣减压术。术后患者仍昏迷，呼吸机辅助通气（图-1）。
图-1：患者昏迷，呼吸机辅助呼吸，左眼周肿胀，右眼周淤青
开颅术后约20天，复查头颅CT（片子遗失）示有右侧硬膜下积液。先给予高压氧治疗，但硬膜下积液反而明显增加，因此又给予钻孔引流术。但术后3天复查头颅CT（片子遗失）示右侧硬膜下积液量并无减少，可是仍将引流管拔除。
引流管拔除后半个月即2019年2月13日（开颅术后34天），再次复查头颅CT（片子遗失）示右侧硬膜下积液仍无减少。于是请北京某三甲医院的专家会诊，听其建议给予腰大池外引流术。腰大池引流3天常规复查头颅CT（片子遗失）示右侧硬膜下积液积液量明显减少；且此时患者意识较前有所好转，但仍呈朦胧状态。
腰大池引流2周即2019年2月27日（开颅术后48天），常规给予拔除腰大池引流管。1周后复查头颅CT（片子遗失）示硬膜下积液基本吸收，但出现脑室系统轻度扩张，并且左额部骨窗处出现鼓包，并逐渐变大，但未予治疗。
为解决脑减压窗“鼓包”问题，再次联系北京某三甲医院的专家，此次专家建议转至该专家所在的北京某三甲医院治疗。
2、第2家医院治疗情况：
2019年3月12日即开颅术后71天，从山西太原转至北京某三甲医院；住院时复查头颅CT（图-2）示双侧侧脑室扩张，右侧硬膜下积液并少量出血，减压窗处脑膜脑膨出。
图-2：2019年3月12日头颅CT
入院1周后即2019年03月19日即开颅术后78天，进行了左侧额部颅骨缺损钛板修补术+脑室腹腔分流术。术后当天复查头颅CT（图-3）示右侧脑室内可见分流管，左侧颅骨修补术后改变，但右侧仍有硬膜下积液合并出血。
图-3：2019年3月19日头颅CT
颅骨修补及脑室-腹腔分流术后第4天，患者意识出现好转，有时可认人并可点头示意。手术1周后“治愈正常”出院。
3、第2次入住第1家医院治疗情况
颅骨修补及脑室腹腔分流术后1周即2019年3月27日即开颅术后86天，从第2家医院直接转回第1次开颅手术的山西省某三甲医院康复科，行康复治疗；但入院当天即出现高热39.2℃，以及恶心、呕吐症状。行胸部CT，抽血化验等检查及头颅CT（图-4）后，认为均无明显异常。
图-4：2019年3月27日头颅CT
给予抗感染，营养神经等治疗，但是高热、恶心、呕吐症状仍持续10余天无好转。第3次咨询北京某三甲医院的专家后，考虑脑积水分流术后颅内感染，建议行腰椎穿刺进行脑脊液检查，结果确实有脑脊液白细胞增高。
4、第2次转回第2家医院治疗情况( 注：第4次住院)
在山西三甲医院治疗13天后，于2019年4月9日即颅骨修补术+脑室-腹腔分流术后21天，再次转回北京某三甲医院。入院当天复查头颅CT（图-5）示脑室引流术后状态。
图-5：2019年4月9日头颅CT
可入院后，患者发热及呕吐症状突然消失。入院第2天，行腰椎穿刺，但脑脊液化验不支持颅内感染。入院第4、7、18天均行腰椎穿刺，脑脊液常规化验及培养，结果均为阴性，结果仍不支持颅内感染。且住院期间，亦无发热及恶心、呕吐等症状，建议出院，因此转入河北省廊坊市某医院，进行康复治疗。
5、入住第3家医院治疗情况（第5次住院）：
2019年4月22日即脑室-腹腔分流术后34天，第3家医院住院第2天再次出现发热38.6℃，并行头颅CT（图-6）检查示仍为脑室引流术后状态；但胸部CT（图-7）检查示肺炎。
图-6：2019年4月23日头颅CT
图-7：2019年4月23日胸部CT
虽然已显示出脑积水加重的表现，但医生仍考虑发热为肺部感染引起，因此给予抗菌素治疗2月余。但发热仍难以控制，并且患者意识也逐渐恶化至昏迷的状态，肢体活动亦明显减少。2019年7月2日（颅骨修补术+脑室-腹腔分流术后105天）复查头颅CT（图-8）示脑室进一步扩大。无奈此时再次给予腰椎穿刺，但脑脊液化验仍不支持“颅内感染”。
图-8：2019年7月2日头颅CT
患者状态逐渐继续变差，家属甚是着急，多次咨询第2家医院的某专家，均无好的处理措施。最后经一位好心的人介绍，抱着最后的希望，来到李小勇脑脊液科。
二、李小勇脑脊液科治疗经过和结果
颅骨修补术+脑室腹腔分流术后105天即2019年7月12日（脑外伤术后194天），转至李小勇脑脊液科。入院时：患者呈昏迷状态，体温高，留置胃管、气管切开套管（图-9）。入院当天行头颅CT（图-10）示脑室扩张、腹部CT检查（图-11）可见肝区巨大的囊肿，其内可见引流管，考虑囊肿内为脑脊液。
图-9：2019年7月12日入院时
图-10：2019年7月12日入院时头颅CT
图-11：2019年7月12日上腹部CT巨大的囊肿其内可见引流管
由于患者脑室明显扩大，且肝区巨大水囊（引流管包裹形成），考虑分流管已发生堵塞，故入院当天紧急行脑室外引流术+原分流管拔除术。术后次日复查头颅CT（图-12）示引流管位置良好，无出血。
图-12：2019年7月13日头颅CT
脑室外引流术后3天，患者症状明显好转：由浅昏迷转为清醒，能遵嘱抬起（图-13）。
图-13：变清醒
脑室外引流术后第11天即2019年7月23日，复查腹部CT（图-14）显示肝区巨大水囊有明显缩小。
图-14：2019年7月23日腹部CT肝区水囊明显变小
术中留取的脑脊液标本培养5天后回报为表皮葡萄球菌，给予抗感染治疗。经过20天的治疗，患者脑脊液中细菌消失，且发热症状消失。于2019年8月6日常规复查头颅CT（图-15）示脑室略缩小，当日改行脑室长程引流术。
图-15：2019年8月6日头颅CT术前复查
术后常规复查头颅CT（图-16）示引流管位置良好。
图-16：2019年8月6日头颅CT术后复查
经过一个多月治疗，2019年9月9日，患者病情明显好转：可经口进食，并可用手机看视频（图-17），家属也露出了满意的笑容。
图-17：2019年9月9日患者病情明显好转
经过2个月治疗，即2019年9月30日即脑室引流术后55天时，行脑室-腹腔分流术。
分流术后10天，即2019年10月9日，饮食变正常，神志完全清楚（图-18），常规给予复查头颅CT（图-19）示脑室进一步缩小。
图-18：2019年10月8日
图-19：2019年10月9日头颅CT脑室进一步缩小
分流术后16天即2019年10月15日患者出院：神志清楚，能正常进食，可在搀扶下行走。
三、第1次出院后随访
出院后54天即2019年12月9日，复查头颅CT（图-20）示脑室进一步缩小。患者智力、走路变得基本正常，但存在情感（喜怒哀乐不能表达）缺失，言语少（图-21）。
图-20：头颅CT脑室再次进一步缩小
图-21：2019年12月9日
出院后84天即2020年1月8日，患者的女儿特意从山西赶到北京来到李小勇脑脊液科当面表示感谢（图-22），说：“我父亲目前恢复很好，可正常生活和简单交流；是你们给了我父亲第二次生命，若是没有来这，可能早就没有了生命；是你们让我们重建了家庭幸福”。
图-22：家属赠送锦旗
出院后4月余即2020年2月21日，肢体活动恢复正常，回老家看望患者年迈的父母（图-23）。
图-23：回家看望父母
四、第2次在李小勇脑脊液科治疗过程和结果
2020年8月初（第1次出院后10个月），因精神变差，走路更不稳，大小便失禁，查头颅CT（片子丢失）考虑可能是分流管堵塞，因此2020年8月6日第2次住入李小勇脑脊液科。
住院治疗51天即2020年9月26日出院，出院时：精神变好，走路变稳，大小便变完全正常，之前因颅脑外伤遗留的情感缺失也有进一步好转。
五、第2次出院后随访
出院后1年零4个月即2022年1月，患者的女儿通过微信发来视频，女儿叙述说：“其父亲的身体、情感缺失均变得完全正常（图-24）；在她结婚那天父亲忙着迎宾，招呼亲朋，忙着敬酒，在台上发言时因舍不得女儿，父亲哭成泪人（图-25）。
图-24：微信截图
图-25：视频截图
（完）
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