新药是医生的武器，是病人的希望。

主笔/曹玲

幸运的试药者

李楠家是东北小城市的一个医学之家。父亲退休前是当地呼吸内科医生，母亲在卫校当老师，她在血站工作。2013年8月，母亲咳出的痰里带一些血丝，父亲很警觉，让她赶紧带去医院检查。检查结果不太妙，左肺有很大阴影，父亲看了片子，立刻觉得“完了，活不了半年”。

父亲的第一反应就是切掉肿瘤。他联系了当地的医生，医生给出的治疗方案也是先手术，再化疗。李楠有点信不过当地的医生，决心要治就找最好的医院、最好的医生。于是一家人来了北京，找到了石远凯。石远凯是中国医学科学院肿瘤医院副院长、肿瘤内科主任，也是抗肿瘤新药临床研究专家。

会诊后，外科医生觉得患者已是局部晚期，肺部肿瘤很大，靠血管太近，且年龄已经72岁，手术风险很大，不建议手术治疗。这种情况下，标准的治疗方案是放疗加化疗，但是李楠的母亲不肯化疗。她觉得，治病第一是延缓痛苦，第二是保证生活质量，第三才是延长生命。

当时她也不适合做穿刺活检，只做了支气管镜检查，细胞学涂片发现腺癌细胞，由于肿瘤组织太少，不能做基因检测。一般来说只有通过穿刺获取一部分肿瘤组织进行检测，才能判断肺癌的类型以及是否有基因突变，然后选择合适的靶向药物。石远凯向病人家属交代病情后，家人决定先口服靶向药物凯美纳看看是否有效。李楠的母亲在服药期间并没有特别不舒服，每天该干什么干什么，让大家千万别把她当病人。服用凯美纳一个月后复查CT，肺内的病灶没有变化，随后停止了凯美纳治疗，于2013年10～12月接受了肺部病灶的放疗。

2015年11月，癌症复发，出现大量胸水。胸水在晚期肺癌患者中很常见，会压迫肺部，让人觉得呼吸困难。医生建议抽取部分胸水减轻压迫感，并且通过胸水进行基因检测，因为胸水里含有肿瘤细胞。检测结果发现，李楠的妈妈并没有中国肺腺癌患者中常见的EGFR基因突变和ALK基因融合，但是有一个罕见的C-MET突变，这意味着用C-MET抑制剂可能有效。

为什么要检测基因改变呢？因为临床研究显示，如果有某种基因改变，比如EGFR突变，使用针对EGFR开发的靶向药物的效果要比化疗好很多。如果有EGFR突变，就可以使用第一代靶向药物，比如易瑞沙、特罗凯、凯美纳。和EGFR突变类似，ALK、C-MET、ROS1、NTRK1等基因改变也有针对的药物，只不过后两者在人群中的比例没有那么高。

那时，石远凯刚开始做一个叫做BPI-9016的药物的临床试验，这是浙江贝达药业开发的C-MET抑制剂，他决定给李楠的妈妈用这种药试试。没想到药物起到了神奇的效果，2015年12月开始服用之后病人的胸水消失了，肿瘤标志物降低，这让石远凯非常惊喜。如今BPI-9016已经完成一期临床试验。

2017年3月，李楠的母亲肿瘤肝脏转移。当时正大天晴公司的靶向药物安罗替尼（2018年5月上市）在做临床试验，石远凯又让她用上安罗替尼，和BPI-9016一起服用，之后病情再次得到了控制，肝脏的转移病灶几乎完全消失。安罗替尼没什么副作用，胃口也很好，李楠的母亲像正常人那样生活。

一位肺癌患者在接收治疗，空气污染等各种因素使得肺部疾病的患者增多

2018年1月，肝脏再次出现转移灶，胸水再次出现。李楠没有告诉父母，只说要一个人带母亲来北京抽胸水。直到护士说明天做射频消融手术要备皮的时候，母亲才明白过来。李楠安慰母亲：“医生说肝脏上有一个疑点，可能会发展，既然已经来了，就治疗一下。”治疗过程中，李楠对父母隐瞒了很多情况，从她嘴里说出来的多半是好消息。如果检查结果不好，她会修改复印检查单，再给家人看。母亲也生怕给李楠带来不便，能自己做的事情都自己做，女儿不想说的事情也不多问。

肝脏射频消融手术做得很成功，肝脏肿瘤的基因检测结果显示，肿瘤出现ROS1和NTRK1易位。可用的药物有已经上市的进口药克唑替尼，对ROS1融合基因阳性的肺癌患者有治疗效果，石远凯建议一试。克唑替尼是辉瑞公司生产的，5万多一个月。这个药也有印度版本的仿制药，但李楠的父亲不太信任印度版的药物，怕万一是假的耽误治疗。“工薪阶层每个月吃5万块钱的药，负担不起，但是考虑到吃满4个月以后就可以申请慈善赠药，我们还是选择了进口药。”结果副作用比X396还大，母亲很痛苦，吃不下东西，每天躺着。“我们劝她不要担心钱的问题，她说不是钱，是太难受了。”

石远凯又把药换成齐鲁制药有限公司的临床试验药物WX0593，这是一种ALK和ROS1抑制剂抑制剂。目前WX0593吃了一个月，李楠的妈妈觉得副作用不是很严重，继续服药。

李楠问石院长：“万一WX0593耐药了怎么办呢？”石院长说：“明年还会有新药出来。坚持一下，活着就是硬道理。”

从检查出肺癌晚期到现在，李楠的母亲已经活了5年了。根据美国癌症学会2016年的报告，肺癌患者5年的总体生存率只有17%，晚期患者的5年总生存率只有4%，像李楠母亲这样能够保持较高的生活质量生存5年已经算非常不错。用一些病人的话来说，“已经是赚到了”。

这5年，李楠记不清自己来了多少次北京。从东北小城，坐3个半小时的高铁，需要治疗的时候就带着母亲一起来，不需要治疗的时候，就带着检查结果一个人来。来的路上，她常常心有不安；回去的路上，心里的石头又放下了。石院长给了她一个个白色、贴着药物编号的塑料瓶，瓶子里装满了生的希望。

到如今，父亲还不知道母亲肝转移的情况。他是个容易焦虑的人，经常整夜失眠。李楠和母亲说，别告诉父亲，省得徒增烦恼。他们对很多事情绝口不提，比如母亲还有什么心愿，有什么打算。她提过一次，母亲哭了，她只知道母亲想在去世后捐献眼角膜。

李楠给我发了一张她母亲最近的照片，一位满头银发的老太太，面色红润，穿着粉红色的旗袍，围着桃红色的披肩，精气神十足，完全看不出是一位癌症病人。

她以为母亲对自己的病情一知半解，父亲也有些不明就里，觉得隐瞒部分病情给了他们希望。李楠离开诊室后，石远凯说：“她父母都是学医的，怎么可能不知道？大家心理都明白，但都不说，不捅破那层窗户纸。很多患者家里都这样，一是为了体谅家人，二是说了又有什么用呢？”

中国医学科学院肿瘤医院副院长石远凯（右一）正在给病人看片子（黄宇 摄）

有药就有希望

李楠觉得，他们特别幸运，遇到了石院长，用上这么多新药。但是在石远凯眼里，李楠妈妈的幸运在于她有特定的靶点。

“C-MET突变在肺腺癌患者中不到1%。我遇到的病人很多，有这个靶点变异的人不多。患者从靶向药物中获益，但并非无限制获益，大约一年多时间耐药了，接下来又有新的药物出现，病人还能继续获益。”石远凯说。

李楠的妈妈没有做过化疗。大家都知道化疗药物的副作用，比如骨髓抑制、白细胞和血小板减少、恶心呕吐、脱发等等，而分子靶向药物的特异性强，副作用会轻很多。在肿瘤病房，我们本想去拍一些照片，结果发现好几个病房的患者都因为化疗而呕吐不停，便却步了。

化疗的副作用对很多病人来说是切身之痛，就像“火在身体里烧”。化学药物一旦进入体内就开始扩散，从头到脚，所有细胞都会接触到药物分子，肿瘤细胞也不例外。药物一旦遇到胃部细胞就会发出信号，让脑部下发呕吐命令。体内诸多的细胞在这场化疗大战中会不幸中枪，不是细胞结构永久破坏，就是基因运作受损，再也无法修复。之后，残缺的细胞会开始自戕，自我毁灭。化疗药物对于快速分裂的细胞特别有破坏力，肿瘤细胞就是如此。但是人体有些细胞的分裂速度也很快，比如毛囊和骨髓造血细胞，因此化疗可能导致脱发或白细胞、血小板减少和贫血的表现。

如果说化疗药物大开杀戒、滥杀无辜，那靶向药物就是精准打击、一招制敌。石远凯说：“我们可以把它看作激光制导炸弹，只对肿瘤细胞发生作用，而对周围的正常细胞的损害相对比较小。”

过去20年开发的诸多新型靶向药物中，受益最大的癌症类型要属肺癌、白血病、淋巴瘤、乳腺癌和黑色素瘤等。肺癌的治疗已经率先进入了个性化的治疗阶段，一些靶向药物正在逐渐取代化疗成为一线治疗药物。

有多大比例的患者能从新药中获益呢？石远凯介绍，肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，其中小细胞肺癌占到15%～20%，非小细胞肺癌中，鳞癌占到了30%左右，腺癌占60%多。其中，针对肺腺癌的突破最多。研究人员从肺腺癌中发现了很多靶点，中国肺腺癌患者中有EGFR突变的占50%，针对这个突变已经出现三代靶向药物。除此之外，肺腺癌患者中有ALK基因融合的占5%，ROS1基因融合的不到1%，BRAF突变的1%左右，KRAS突变目前还在做临床研究，中国有12%～15%的病人，但是目前还没有针对这个突变的药物。除此之外，PDL-1表达超过50%的病人占15%，PDL-1表达超过50%意味着可以从免疫治疗中获益。“全部加起来，中国约有90%的肺癌患者可以从靶向治疗和免疫治疗中获益，这是一个很大的比例。”石远凯说。

中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科病房，护士在给患者输化疗药（黄宇 摄）

那么为什么针对肺癌的药最多呢？“有些癌症的发生不是单基因驱动的，它非常复杂，往往通过多个靶向药物的联合用药才有效，所以治疗会滞后。但是肺癌的很多类型是由专一基因突变引起的，针对突变的靶点开发新药是很多药厂的目标。除了EGFR之外，现在能找到的很多靶点都是低频靶点，在人群中的比例不高，比如1%～2%，能找到5%的靶点就算不错的了。”广东省人民医院副院长、中山大学肿瘤学教授吴一龙说。

“针对这种低频靶点开发的药物，虽然受众少，但是一旦患者身上有这个特定靶点，有效率会很高。与此同时，针对小众靶点开发的药物治疗的病人少，对药厂来说成本增高，看起来很贵。”

“对患者来说，有药就有希望。”吴一龙曾不止一次目睹无药可用的患者离开时失望的眼神。对于肿瘤内科医生来说，药物就是他们的武器，没了武器，一筹莫展。

没有靶向药物之前，内科使用的药物是化疗药。肺癌化疗总生存期是8～10个月，现在加上靶向药物的使用，病人的总生存期延长到30多个月。

为了寻找新药，石远凯做了很多临床试验，他说这是医院的传统。中国医学医科院肿瘤医院从上个世纪60年代开始进行临床研究，至今已有50多年的历史。1983年成为第一批卫生部药物临床试验机构。1997年成立药物临床试验（GCP）中心，2001年成为国家GCP中心，至今已开展各种临床研究约1000项。GCP中心主任是孙燕院士，石远凯的老师。

1993年至今，石远凯做作为负责人和主要完成者，共进行了170多项抗肿瘤新药的临床试验，其中国内企业项目90多项、一类新药60项。根据国家食品药品监督管理总局的统计，他是我国进行抗肿瘤新药研究最多的主要研究者。他所参与临床试验的国产肿瘤药物凯美纳，打破了肺癌靶向药物长期被进口药垄断的局面，获得了2015年国家科学技术进步奖一等奖。

石远凯做了很多国产药的临床试验，失败的占大多数。像明星药物凯美纳那样的，毕竟是少数。最近三四年，找他承担临床试验的国内企业越来越多。这些药物大多数还属于me too和me better的药物。新药研发可分为三种类型：同类靶点的“模仿药”（me too）、针对已经上市药物的安全性以及有效性进行改良的药物（me better）、全新作用机制的全球首创药（first in class）。

“目前，中国大多数创新药还处在模仿和改良的跟随创新阶段。如果做完全意义上的新药，也就是first in class的话，需要大量前期原创性研究工作的积累，而且失败率非常的高。”石远凯说。

过去60年，中国在全球做专利药或创新药是很少的，以全球专利权带来市场划分来讲，中国最多占10%左右，80%～90%的市场是在中国以外的。就肿瘤领域来说，一些中国高发的疾病，在国外也没有得到很好的关注，比如胃癌、肝癌、食管癌等等。

“我们要发展中国的制药业，只有自己的制药企业发展起来了，才有降价的空间。”

2013年4月1日，印度阿拉哈巴德，一位药店主人正在接收处方

寻药：灰色地带

吴一龙说，他的病人中超过三分之一的人都用过来路不明的药物，比如国外药品或者原料药。这个数字得到了其他肿瘤内科医生的认可，有人认为比例甚至更高。有时，医生也会主动告诉病人印度药的存在。一位不愿具名的医生说：“有患者告诉我哪儿能买到印度版的药，下一个无助的病人来了，我也会推荐给他。虽然我也知道这样做违法，但总比没药好啊。印度版的药几百上千一个月，国内的进口药几万，你说他们怎么选？”

还有一位医生说：“有患者告诉我，他购买的原料药刚被合成出来的时候，纯度不高，副作用大；之后仿制者逐渐改进生产工艺，副作用慢慢降低了。”

《我不是药神》上映之后，有些事情可以公开谈论了。“以前向病人推荐印度药的时候，虽然自己觉得是在做好事，但感觉就像做贼一样，很多人不明白，医生一句两句也解释不清楚。现在向病人推荐印度药的时候，不需要更多解释，很多人看过电影，或者知道这么个事。电影替大夫和患者解释了这个现实存在的灰区是怎么回事，这个灰色地带并非丑恶，但很无奈。我这样做并非理直气壮，也不能说药卖那么贵是药厂丧尽天良的。就像电影里说的穷病，穷病有办法治吗？”

在中国医学科学院肿瘤医院的肿瘤内科，我看到脖子肿得比脸还鼓的中年女病人，肚子肿得像怀孕7个月的男病人，晚期的肺癌患者、淋巴癌患者、睾丸癌患者……有的已是耄耋老人，有的正值壮年，他们辗转来到这所全国最好的医院，满脸急切的神情，仿佛这里能给他们的命运下最后的判决。

肿瘤内科副主任医师秦燕说：“没有药，或者有药买不起，除了安慰，我们还能做什么呢？”

有时，她会劝说合适的病人入组参加临床试验。“基因检测自费做的话要1万6，参加临床试验不要钱，如果合适还可以免费用药，您要不要考虑考虑？”

如今，靶向药物多得让人眼花缭乱，不是专业人士或者患者，对这些药物根本搞不清楚，从药名也看不出来哪个是进口的哪个是国产的，听起来都像“洋鬼子”。我在门诊看到一个22岁的姑娘，给她不满50岁的父亲拿药，贝伐单抗、瑞格非尼、阿帕替尼……各种药名流畅地从她嘴里冒出来，不知道已经来了多少回了。可惜的是，问遍了能用的药物，秦燕医生的回复都是：不行。“已经没有他适合用的药了，能用的都被用了一遍了。”

“医学是有局限的，受制于很多因素。你以为你能妙手回春，手到病除？其实你不能。无法治疗了怎么办？只能去安慰，减少病人的痛苦。”在她眼里，传统的治疗方式联合靶向药物和免疫治疗能提高治愈率，降低副作用，使治疗更简单，病人付出的代价更少。比如淋巴瘤的治愈率越来越高，肺癌的生存时间越来越长。但“进步是一点一滴的，革命性的变化并不多”。

从医初期，很多年轻大夫觉得患者要听医生的，有效果的药就应该用。“医生的生活中也会有各种烦恼，也有力不从心的时候，有想做一点事情没钱的时候，这些时候你就能理解病人的疾苦。不能因为某个药有一点点疗效，病人就应该去用，他有自己的权衡。”秦燕从病人的白眼、反抗、不屑、拒绝中反思：为什么病人不听我的？为什么病人不信任我？病人一句话背后的想法究竟是什么？她开始逐渐能看出病人有没有钱，体会到病人愿意为疾病付出多少，病人的家庭支撑如何，病人的期望又是什么。

“在肿瘤病房待久了，你会重新思考生命是什么，生命究竟是不是平等的。很多东西只可意会不可言传，只能在漫长的职业生涯中逐渐摸索。”秦燕说。

靶向药物进医保之争

与此同时，有医生在网上和众人激战。从7月18日开始，北京大学肿瘤医院消化道肿瘤内科主任医师张晓东的微博更新频率持续提升。这次更博加速原于即将开始的医保目录准入谈判第二轮遴选。

伴随电影《我不是药神》的热映，“减轻癌症患者负担”“靶向药物纳入医保”等呼声走高。面对即将到来的谈判遴选，不少靶向药物生产企业联系张晓东，希望能获得她的投票支持。

她在微博上写道：“以某药为例，用于某晚期肺癌的常规化疗失败者，临床数据显示提高晚期患者3月平均生存，月3万元。如今医保降价50%，月1.5万元，报销比例80%，医保负担1.2万元/人/月，这给费用是标准化疗至少3～4周期的钱。中国患者基数巨大，一旦进入医保，医生也无法控制患者要求，耗资巨大，为什么不能逼迫厂家降价患者自费使用？”

“靶向药进入医保是也就少部分人获益，大多数人不获益的事情，站在群体角度耗费医保巨大费用，延长生存几个月，有意义？”

有一些医生支持她的观点，自2017年7月以来，乳腺癌靶向药物赫赛汀被列入国家医保目录，药品价格大幅下挫，原来每支约2万元，现在降到7600元，加上医疗保险报销的七或八成，病人自费大概1500元。从今年年初开始，江苏、河北、上海等地出现了药品短缺的消息，许多医院出现了赫赛汀供不上货的现象。有的医院非常无奈，他们只能优先确保住院病人的使用，而不是门诊病人。一个疗程的治疗至少需要14针赫赛汀，原来全自费，即使药厂有买6个月送8个月的赠药活动，一年也要花10万块，而降价后，差不多只需要2万。

有些医生担心的还有药占比的问题。所谓药占比，就是病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例。国家提出降低药占比的初衷是降低虚高的药品价格，改变以药养医的现状，降低老百姓的医疗费用。“靶向药物进入医保后，医院为了控制药占比，会觉得这药太贵我们不能进，病人一看明明进医保了，你们医院没有药，那我去别的医院看病。这就造成了病源的流失。还有一种情况，医院有这个药，但是只开给关系户，最终导致只有少数人从中受益。”一位不愿具名的医生说。他举了个例子，某医院原本擅长治疗多发性骨髓瘤，目前多发性骨髓瘤有两个靶向药物进医保了，来那度胺和硼替佐米，这两个药都非常贵，该医院不肯进药，患者就转到其他医院治疗去了。

对此，吴一龙认为，这些问题有解决的办法。基本医保的费用里占最大比重的药物是辅助用药。所谓辅助用药就是可能有一点好处，但是不知道好处在哪里，可用可不用的药。

从2010年开始，肺癌靶向治疗药物进入医保范围，广州市是最早一批将靶向药物纳入医保的城市。当初广州市医保也担心，用这么贵的药，能不能付得起？作为专家，吴一龙从体系上设计了一套程序，一旦一个医生开出了靶向药物的处方，所有的辅助用药就全部开不出去了。“我们不能要求医生的道德高尚到什么程度，我们必须从体系上制度上去保证约束他。这样算下来，吃靶向药物的病人用的钱比以往还少了，一年下来花费更低了。如果变成必须要用的药物进医保，可用可不用的药自费，这样会更合理。”

中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，基本医疗保险最大的作用是“保基本”，光靠基本医保本身，很难承担起重特大疾病发生的“灾难性支出”，患者及其家庭因病致贫、因病返贫的风险仍然很高。他建议：“我国应建立多层次的医疗保障体系，通过发挥商业保险、慈善救助以及社会公益等众多渠道的作用，真正解决患者，特别是重特大疾病弱势群体的保障问题。”

药为什么这么贵？

很多病人会被药价吓到，比如治疗多发性骨髓瘤的美国药来那度胺，一盒将近5.9万元（25毫克、21粒），一年费用70多万元，是绝大多数患者无法承受的。

新药贵得吓人。“美国家庭医生智库”给出的2017年全球最贵药物排行榜中，前五名分别为阿利泼金、苯丁酸甘油酯、罕见脑病药物“Brineura”、卡谷氨酸、α-葡萄糖苷酶。位于榜首的阿利泼金用于治疗载脂蛋白脂肪酶缺乏症，一疗程约762万元，足以买一辆劳斯莱斯汽车。即使排名第十的卡那津单抗，每年治疗费用也高达290万元。

世界上最昂贵的药物，大都是治疗罕见病的药物，它们被称为“孤儿药”。目前世界上已确诊的罕见病有7000多种，约占人类疾病的10%。以“孤儿药”阿利泼金为例，其适应症的患病率仅为百万分之一，因此该药在欧盟的市场容量只有150～200人。为维持利润，定价必然高，然而上市至今，也只有一位患者接受了治疗。

除此之外，治疗癌症等重大疾病的药物，价格也不便宜。随着一些新药的问世，癌症患者的生存期大大提高，比如易瑞沙10年间令晚期肺癌患者的中位生存期从14.1个月延长至33.5个月，5年生存率从8%增长到18%。但是，究竟有多少人用得起？在《我不是药神》里，药厂高管被简单地塑造成一个反派。

吴一龙说：“新药的研发成本很高，所有的药物你不可能期盼它一出来就便宜得像大白菜。像大白菜一样的话，药厂就要赔本，赔本的事情谁还会做呢？”

亚盛药业的创始人杨大俊介绍，新药研发是一个系统工程，不是一个简单的产品。制药业有两个“10”的说法，即研发一个新药平均要10年时间，花费10亿美元。单单是了解一个疾病发生的机理就要花20～25年的时间，之后的药物研发还要10年。“最近一二十年有很多抗癌药出现，是因为过去三四十年研究人员做了大量工作，早期研究工作把机理解决清楚。”

有数据表明，开发一个新药的费用远不只这些，比如瑞士诺华公司，在1997年到2011年间研发费用大概在836亿美元，在这期间只批准了21个新药，平均算起来每个新药花费为40亿美元，这其中还包含了很多研发失败的项目。

以和记黄埔医药已经提交上市申请的新药呋喹替尼来说，药物前期试验花了四五年，临床试验和分析数据花了五六年，总共耗时约10年，花费约15亿元才做出这个药。目前，呋喹替尼还在国外进行临床试验，公司希望药物能够在全球上市。和记黄埔医药的苏慰国博士是这款药物研发的带头人，他一手设计了药物的分子式并全程参与其中。据他介绍，新药上市一般定价会相对比较高，这有很多考量。“如果国内定价1块钱，国外上市定什么价呢？定价10块钱卖不掉啊，人家会都来中国买。所以，刚上市的时候药物定价会比较高，进入医保的时候可以把价格降下来。除此之外，企业还会对病人有慈善赠药作为补充。”

据知情人士透露，进口抗癌药在国内的加价早已不是行业的秘密。按照规定，国内医院可在实际购进价的基础上加价10%～15%。也就是说，成本越高的进口药，医院赚到的差价就越高。不仅如此，从药物出厂定价到医院药房，中间的环节渠道存在太多的灰色空间。

最近，施贵宝和默沙东公司相继在中国上市的肿瘤免疫药物PD1的价格尚未公布。据业内人士说定价很可能是全球价格，每月1.5万～2万左右。此人分析，国内同类产品很快也要上市，施贵宝和默沙东可能不会在价格上竞争，早期也不会形成直接的竞争，因为药物获批的适应症不同。中国的产品局限在黑色素瘤和淋巴瘤，进口的两种产品还有肺癌、肾癌等适应症。

如果药厂不降价，那么是否可以考虑像印度那样强制仿制？在7月底《知识分子》举办的论坛上，《我不是药神》里男主角的原型陆勇抛出了这个问题。

所谓仿制药，指的就是药品生产厂家等着药品的专利期过去，再进行仿制和销售的药品。但在印度，专利的年限却不是问题，制药公司强行仿制专利药的事件屡见不鲜，印度当局也在主动宽容这类事件。

上世纪30年代，为打破欧美制药垄断，为穷人做“救命药”的理念开始在印度扎根。为了让仿制药“名正言顺”，印度1970年出台的《专利法》规定“只保护制药工艺，不保护药品成分”，允许印度企业可以随意仿制生产任意一种药品，只要制药工艺不太一样就行。《专利法》颁布后，仿制药公司开始在印度大行其道，除了制药商，最大的受益者是穷人。《专利法》颁布后的30多年间，印度仿制药快速增长。其中，制药企业数量从1970年的2257家，增长到1980年的5156家，2005年超过了2.3万家。

1995年印度还推出“专利强制许可制度”。当一家公司研发一种新药，获得专利后禁止任何人在一段特定时间内制造该药物，保护专利。为了收回研发成本，公司通常定价很高。专利到期后，其他制造商才可以复制并推销自己的仿制版。

“强制许可”的规定意味着，当民众买不起高价的专利药时，无论专利保护期是否结束，都允许该药品直接被仿制。此类强制许可原本在别国只应用于艾滋病及大规模传染病相关药物，但印度将其覆盖面大大放宽。根据无国界医生组织（MSF）2005年的一份报告，印度的仿制药让艾滋病治疗的费用从1万美元降到200美元左右。

有报道称，德国拜耳公司的肝癌药物多吉美专利保护期到2021年，但印度制药公司早在2000年前就开始仿制销售。拜耳公司曾于2011年提起诉讼，但仍被印度“强制许可”。印度专利局的理由是“拜耳药物太贵，普通民众消费不起”。

仿制药对应的是具有专利保护的原研药，在印度正规渠道购买的仿制药不是假药，疗效有保证，但价格却只有欧美原研药的20%～40%，有的甚至只有10%。除了印度政府对“强制许可”条款的大尺度利用，印度本身的制药水平也处于世界前列。这就导致印度仿制药品不仅价格低廉，质量也有保证。因此，尽管受到法律的约束，但癌症患者和家属仍像飞蛾扑火一般寻找印度抗癌药的代购。

但是，各方人士都认为效仿印度的做法不妥，是专利保护的倒退。

知识产权律师张琤说：“做创新药要花一个人生命中相当长一段时间，风险非常高，很可能失败，前期要投入非常多钱做这件事情。如果没有任何专利保护，意味着一旦你获得成功，其他人就可以搭顺风车，免费使用你的劳动成果，肯定会极大挫伤医药研发的积极性。”

那么，专利保护对创新到底意味着什么？张琤介绍，有人做过全行业分析，在所有的行业里，专利对于医药行业可能是最重要的。如果没有专利保护，医药行业用于研究与试验发展的投入会下降64%，这在其他行业的影响只有8%。

另外一个研究表明，如果把所有行业分三个类别：第一个类别专利是非常重要的，第二个类别专利比较重要，第三个类别专利不太重要，那么第一个类别里只有一个行业——制药业。

“1987年，我国《专利法》开始实施时是不保护药物的，第一次将药物作为产品保护是在1992年《专利法》修改时。当时有一个大背景，中国要加入WTO，我们跟美国之间进行谈判。最近国家在讨论《专利法》第五次修改，在中国，专利保护肯定是越来越强的，绝对不可能再退回到没有专利保护的情况。”张铮说。

“走印度的道路对创新是很大的打击。”苏慰国认为，只有大力发展制药业，提倡创新，百花齐放，研发出更多的国产药，才是解决药价贵的正途。

哪些靶向药进入了医保？

近年来肿瘤治疗的方法和药物越来越多，靶向药物就是新近出现的新的治疗药品。靶向治疗是在分子水平上针对已明确的致癌靶点，使肿瘤细胞特异性死亡，而不波及正常细胞组织，从而实现良好治疗效果。这使患者的生活质量得到极大提升，因此被称为癌症救命药。

但治疗效果好的同时，靶向药的价格也极为高昂，使得很多癌症患者家庭因负担沉重放弃使用。

2017年7月，国家人力资源和社会保障部（以下简称“人社部”）发布了医保药物品录准入谈判结果，36种谈判药品被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类范围，其中肿瘤治疗药包括15种西药、3种中药，大大减轻了癌症患者医药负担。

综合去年2月发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版），我们可以对纳入医保的常见癌症靶向药做个总结。

肺癌靶向药：吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特罗凯）、贝伐珠单抗（安维汀）、埃克替尼

乳腺癌靶向药：曲妥珠单抗（赫赛汀）、拉帕替尼（泰立沙）、依维莫司（飞尼妥）、氟维司群（芙仕得）

结直肠癌靶向药：贝伐珠单抗

肝癌靶向药：索拉非尼（多吉美）

胃癌靶向药：曲妥珠单抗、阿帕替尼（艾坦）

胃肠道间质瘤靶向药：伊马替尼（格列卫）

食管胃结合部癌靶向药：曲妥珠单抗

白血病靶向药:伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼

淋巴瘤靶向药：利妥昔单抗（美罗华）、硼替佐米（万珂）、西达本胺（爱谱沙）

黑色素瘤靶向药：重组人白介素-2

肾癌靶向药：贝伐珠单抗、依维莫司、索拉非尼

甲状腺癌靶向药：索拉非尼

多发性骨髓瘤靶向药：硼替佐米、来那度胺（瑞复美）

胰腺癌靶向药：厄洛替尼、依维莫司

妇科癌症靶向药：贝伐珠单抗

鼻咽癌靶向药：尼妥珠单抗（泰欣生）

前列腺癌靶向药：阿比特龙（泽珂）

（文：曹玲 王雯清）

中国人易得的五大癌症

2018年2月，国家癌症中心发布了最新癌症数据，汇总了全国339个肿瘤登记处的2014年登记资料，覆盖人口2.8亿。

数据显示，2014年全国恶性肿瘤新发病例约380.4万例，平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7个人被确诊为癌症。肺癌位居全国发病率首位，其后依次为胃癌、结直肠癌、肝癌和乳腺癌。

整理/王雯清

肺癌

2014年我国肺癌发病例约78.1万，死亡病例约62.6万，双双位居我国所有恶性肿瘤之首。

肺癌作为目前最为常见的恶性肿瘤之一，其致病因素包括：吸烟、遗传、环境污染、职业暴露和饮食习惯等。其中，吸烟状况成为影响我国肺癌发病的主要因素。中国男性吸烟者约3亿，为全球吸烟者的1/3，而加上二手烟的话，将有5亿以上的人暴露在烟草的环境中。

而对于不吸烟的女性来说，室内污染（包括煤烟、烹饪油烟等）成了引起肺癌的重要原因。上海市区的女性肺癌相关研究发现，身体质量指数较低、做饭时厨房内有较多烟雾、经常炒菜、经常食用菜油与女性肺癌的危险性增加有密切关系。

胃癌

我国是胃癌高发的大国，每年新发胃癌病例近50万，占全球的50%。不同于日、韩等国，我国的胃癌具有发病率和病死率高、早期胃癌比例低、进展期病例为主要诊治对象等特点。近年来由于饮食结构的改变、工作压力增大以及幽门螺杆菌的感染等原因，使得胃癌呈现年轻化倾向。

研究发现，酸煎饼、咸鱼、慢性胃炎、家族史及吸烟均是胃癌的危险因素。《胃癌预防亚太地区共识指南》中也表明盐的高摄入与胃癌强烈相关。另外，新鲜果蔬对胃癌具有预防作用，但维生素和其他饮食补充并不能预防胃癌。

结直肠癌

结直肠癌是最常见的消化道癌症之一。在中国，结直肠癌发病率和死亡率呈逐步上升趋势。2012年我国结直肠癌发病例25.3万，2014年这个数字上升到37.1万。

有效实施筛查技术和减少高危因素的接触是降低结直肠癌发病的根本措施。大量研究资料表明，高脂肪、高动物蛋白、高能量摄入和纤维质不足会助长结直肠癌发病，因此保持低脂、高纤维、膳食蔬菜水果的饮食方式，加强体育锻炼，培养良好的生活习惯，将有助于预防结直肠癌的发生。

肝癌

我国是肝癌的高发地区之一，每年约有14万人死于肝癌。狭义的肝癌即临床上常见的原发性肝癌。

原发性肝癌的危险因素可分为四个方面：个体行为因素（如酗酒、吸烟）、病毒感染和疾病因素、化学性因素（如饮水污染、职业暴露）和遗传因素。

其中，病毒感染是我国肝癌发生最主要的因素。病毒性肝炎与肝癌的关系主要为乙型与丙型肝炎，即HBV与HCV感染，前者感染者患肝癌的相对危险性为后者的4倍。全世界HBV病毒携带者约3亿，其中1.2亿在中国。HBV与肝癌的相关率高达80%。

黄曲霉毒素也是一个重要的致癌因素。调查研究发现，黄曲霉毒素B1（AFB1）污染分布图与肝癌高发区地理分布几乎一致。除此之外，饮水污染是肝癌的一个独立危险因素。

因此，预防肝癌需要做好“改水、防霉、防肝炎”的工作。

乳腺癌

2014年我国乳腺癌发病例约28万，位居女性恶性肿瘤发病第一位。乳腺癌起源于乳腺各级别导管和腺泡上皮，由腺上皮增生到不典型增生而逐步发展为原位癌、早期浸润癌至浸润性癌。

乳腺癌的常见特征有：乳腺肿块、腋窝肿胀、乳头改变或流出乳液等。尽管乳腺癌发病率高，但乳腺癌的生存率普遍高于其他大多数癌症，可以通过人群筛查达到“早发现、早诊断、早治疗”的目的。